A műtét

   
Műtéti alaptípusok
    Előkészület a műtétre
    Műtéti beleegyezés
    Műtéti kockázat
       
Akut sebészi kockázati tényezők
       
Krónikus sebészeti kockázati tényezők
    Preoperatív vizsgálatok
       
A preoperatív vizsgálatok értékelése
    Műtéti előkészítés
       
Általános előkészítés
       
Speciális előkészítés
    Műtéti szövődmények
    "Kisműtétek" - műtétek helyi érzéstelenítésben
       
Helyi érzéstelenítőszerek definíciója
       
Helyi érzéstelenítőszerek hatásmechanizmusa
       
Főbb osztályok, az "I" szabály
       
Helyi érzéstelenítés veszélyei
    Érzéstelenítés főbb lehetőségei
       
Helyi - topikális - érzéstelenítés
       
Regionális anaesthesia
       
Fontosabb helyi érzéstelenítőszerek dózisai és hatástartamuk
    A perioperatív időszak műtéttana
       
"Üres gyomor"
       
Posztoperatív hányás és hányinger
       
Perioperatív folyadékterápia
       
A folyadék státus perioperatív vizsgálata
       
Orthostatikus hipotenzió
       
A perioperatív folyadékszükséglet
       
Perioperatív folyadékpótlás, intravénás oldatok
       
A folyadékpótlás hatékonyságának megítélése
       
Mikor kell transzfúziót adni?
    Sav-bázis eltérések a sebészetben
       
Hypoxaemia és hypercapnia
       
Alapvető sav-bázis paraméterek
       
Sav-bázis eltérések leggyakoribb okai a sebészetben
       
A sav-bázis egyensúly helyreállítása
       
Vérgáz értékek kiértékelési algoritmusa
    Táplálás a sebészetben
       
A kóros tápláltsági állapot felmérése
       
A mesterséges táplálás indikációja
       
 Mesterséges táplálás
       
Enterális táplálás
       
Szondatáplálás
       
Szövődmények
       
Az enterális táplálás technikája
       
A gasztrális táplálás
       
Az intestinális táplálás
       
A szondatáplálás abszolút illetve relatív ellenjavallatai
       
Parenteralis táplálás
    A volumen korrekció eszközös lehetősége: injekciók, kanülök, szondák
       
Injekciózás
       
Az injekciózás veszélyei, szövődményei
       
A perifériás vénabiztosítás
       
Centrális vénás kanül
       
Infúziók bekötése, adagolás, infúziós pumpák, infúziók
       
Infúzió bekötésének indikációi kórházi felvétel előtt
       
Infúzió összeállítása
       
Az infúziós terápia szövődményei
       
Az infúzió változatai
    Infúziós pumpák
    Intravénás oldatok
   
    Perioperatív folyadék terápia
   
A monitorozás fizikai, technikai alapjai
        A keringés ellenőrzése
       
A légzés ellenőrzése
       
A szövetek oxigén ellátottságának ellenőrzése
    A húgyhólyag katéterezése
       
A katéterezés általános szabályai
       
Katéterekről általában
       
A katéterezés technikája
       
Tartós katéterezés
       
Szövődmények és működési hibák
       
Egyéb katéterezési lehetőségek

 

 

[ vissza az elejére ]

3. A műtét

Gyógyító, vagy diagnosztikus céllal végzett beavatkozás, amellyel a szövetek folytonosságát közvetlenül, vagy közvetve megszakítjuk, vagy helyreállítjuk. Részei a behatolás, a beavatkozás, és a zárás. Célja alapján megkülönböztetünk kuratív (radikális) és tüneti (palliatív) műtéteket.

 

[ vissza az elejére ]

3.1. Műtéti alaptípusok

    -  Zárunk üreget, sérülés, műtét által okozott sebet (sutura)
   
-  Feltárunk, megnyitunk egy üreget (-tomia, punctio)
   
-  Átültetünk szöveteket, szerveket (transplantatio)
   
-  Eltávolítunk akadályt, szövetet (resectio, amputatio, -ektomia)
   
-  Összeköttetést teremtünk két szerv között, külvilággal (-stomia)
   
-  Kóros összeköttetést szüntetünk meg (exstirpatio)
   
-  Helyreállítjuk a szervek egymáshoz való normális viszonyát (re- )

 

[ vissza az elejére ]

3.2. Előkészület a műtétre

1. Javallat és ellenjavallat (indicatio et contraindicatio)
Egy adott műtét elvégzése vagy elvetése, vagyis a beavatkozást megelőző döntéshozatal. A műtét elvégzésére meghozott döntés több szinten állhat.
Indicatio vitalis
Az állapot kizárólag műtéttel kezelhető, az időpont csak szűk határok között megválasztható, a mérlegelés lehetősége limitált.
Abszolút indikáció
A betegség elsősorban műtéttel kezelhető (az időpont megválasztható) - a műtőorvos az általa legcélravezetőbbnek ítélt műtét neméről dönt és az aneszteziológus szakorvossal egyetértésben határozzák meg a műtét optimális idejét.
Relatív indikáció
Gyógyítás vagy állapotjavítás érdekében végzett programozott műtét (a betegség műtéttel is kezelhető).

 

[ vissza az elejére ]

3.3. Műtéti beleegyezés

1. "A műtéti felvilágosítás ismeretében, mely tartalmazza a műtéttől elvárható egészségi állapot kialakulását, valamint a szabályszerűen végzett műtét során is bekövetkezhető szövődményeket és azok következményeit; a beteg formanyomtatványon, aláírásával hitelesíti beleegyezését a rajta végrehajtandó beavatkozáshoz".
2. Gyermekeknél, ill. kiskorúaknál a törvényes képviselőket kell felvilágosítani és írásos hozzájárulásukat kérni.
3. Fel kell készülni (és a beteget fel kell készíteni) a műtéti szövődmény előfordulási lehetőségére. Szövődmények gyakorisága a az összes műtét (pool-ozott) százalékában:

Fertőzés:

14.3%

Sebfertőzések:

  5.1%

Pneumonia:

  3.6%

Húgyúti fertőzés:

  3.5 %

Szepszis:

  2.1%

Intubáció:

  2.4%

Lélegeztetés > 1 nap:

  3.0%

Akut myocardialis infarktus:

  0.7%

 

[ vissza az elejére ]

3.4. Műtéti kockázat

    -   A műtéti kockázat a sebészeti és az aneszteziológiai kockázatból tevődik össze.
    -   Mindegyik szakterületnek vannak saját szempontjai.
    -   A műtét előtti kivizsgálásnak meg kell felelnie minden fél igényeinek.
    -   Célszerű az együttműködést, konzíliumot írásban rögzíteni.
    -   Stabil állapot esetén 1 hónapos lelet elfogadható.
    -   Sürgős esetekben minimális vizsgálatokra kell törekedni!

1. Alacsony kockázatú műtétek: A kis beavatkozások tartoznak ebbe a csoportba, amelyeknél < 200 ml a vérvesztés (pl. lágyéksérv, artroszkópia).
2. Közepes rizikójú műtétek: A közepes sebészeti beavatkozások sorolhatók ide. Ezeknél < 1000 ml a vérvesztés (pl. mandula-, epekőműtét, TURP).
3. Magas rizikójú műtétek: Kiterjesztett felső hasi, mellkasi, intracranialis beavatkozások tartoznak ide; a vérvesztés >1000 ml. A beteg fokozott posztoperatív megfigyelést, kezelést igényel. A posztoperatív morbiditás-mortalitás aránya magas (pl. májrezekció, lobectomia pulmonis).
4. Életmentő műtétek: Beavatkozás nélkül 100 % halálozás (pl. vérző kórképek).
5. Sürgős műtétek: Beavatkozás nélkül a beteg maradandó szervi károsodásokat szenved. A beavatkozás rövid ideig halasztható a beteg állapotrendezése érdekében. Posztoperatív morbiditás és mortalitás aránya magas, pl. csonttörések.
6. Elektív műtétek: A beavatkozás halasztható a beteg állapotrendezése érdekében (pl. sérvműtét).
7. A műtéti kockázat ASA (American Society of Anesthesiologists) osztályozása
    -   pontosan jelzi a morbiditást és mortalitást;
    -   az elektív műtétek betegeinek 50%-a ASA I. osztályú;
    -   ezeknél a betegeknél a műtéti halálozás < 1:10.000.

 

Osztály

A beteg állapota

Mortalitás

I.

Egészséges

0.1%

II.

Enyhe szervrendszeri károsodás

0.5%

III.

Súlyos szervrendszeri károsodás

4.4%

IV.

Dekompenzált állapotok

23.5%

V.

Halállal fenyegető állapotok

50.8%

[ vissza az elejére ]

3.4.1. Akut sebészi kockázati tényezők
Hypovolaemia
Dehidráció
Gyulladás
    -   légúti
    -   húgyúti
    -   gyomor-bél
    -   szövetközi diffúz vagy körülírt gennyesedés
    -   testüregi diffúz vagy körülírt gennyesedés
    -   szepszis
Thromboembolia
Akut szervi elégtelenség
Heveny endokrin egyensúlybomlás
    -   pancreas (diabetes)
    -   pajzsmirigy (hyperthyreosis)
    -   mellékvese (mellékvesekéreg-elégtelenség: Addison-kór)

[ vissza az elejére ]

3.4.2. Krónikus sebészeti kockázati tényezők
Hypovolaemia (anaemia)
Magas kor (65 év felett)
Alul- vagy túltápláltság
Immunológiai zavar (allergia, immundeficiencia)
Cardiovascularis betegség
Pulmonalis betegség (romló légzés)
Cerebrovascularis betegség
Idült veseelégtelenség
Idült endokrin zavar
Vérzékenység

Malignoma
Idült alkoholizmus
Drogbetegség

 

[ vissza az elejére ]

3.5. Preoperatív vizsgálatok

Ajánlott vizsgálatok

   

Betegcsoportok

Minimális (rutin) labor

   

ASA I, ASA II

Teljes vérkép

   

60 év feletti férfiak és minden felnőtt nő, cardiovascularis és haematologiai betegségek

Mellkas röntgen

   

cardiovascularis és mellkasi betegségek, rosszindulatú daganatok, mellkasi és felhasi sebészet

Teljes vizelet

   

60 év feletti életkor, cardiovascularis, vese- és urológiai betegség, diabetes, szteroid terápia, ACE gátlók

Kvantitatív vérkép

   

minden felnőtt nő és 60 év feletti férfi

EKG

   

40 év feletti férfiak, 50 év feletti nők
cardiovasculáris betegség, diabetes

[ vissza az elejére ]

3.5.2. A preoperatív vizsgálatok értékelése
    -   Preoperatív kivizsgálás alatt csak ritkán (< 5%) bukkan fel mindaddig ismeretlen betegség;
    -   Ezeknek a vizsgálatoknak csak 0.1%-a változtatja meg valamennyire a beteg kezelését;
    -   A preoperatív kivizsgálás tünetmentes betegségek szűrésére alkalmatlan;
    -   A preoperatív kivizsgálások 70%-át lehet elhagyni minden következmény nélkül.
(Irodalmi hivatkozás: Barnard NA, Williams RW, Spencer EM. Preoperative patient assessment: a review of the literature and recommendations. Ann Royal Coll Surg Eng 1994; 76: 293-297)

 

[ vissza az elejére ]

3.6. Műtéti előkészítés

Meghatározása: a beteget a tervezett beavatkozásra alkalmassá tevő, az optimális műtéti feltételeket biztosító, a betegen végrehajtott műveletek sora. Ellenőrizni kell és szükség esetén helyreállítani a szervek, szervrendszerek működését.
    -   Kardiovaszkuláris állapot
    -   Respirációs rendszer
    -   Metabolikus állapot
    -   Veseműködés
    -   Májműködés
    -   Endokrin háztartás
    -   Só-vízhomeosztázis
    -   Immunológiai állapot
    -   Energetikai eltérések
A műtéti előkészítés célja: a megfelelő beteget, megfelelő időben, megfelelő módon operálja a sebész.

[ vissza az elejére ]

3.6.1. Általános előkészítés
1. Szabályok, eljárások
Pszichés vezetés (a félelem, kiszolgáltatottság oldására), felvilágosítás
Kozmetikumok használatának mellőzése, műlencse, műfogsor eltávolítása
Menstruáció (emiatt nem kell műtétet elhalasztani)
Tisztálkodás (mosdatás, borotválás) részletesen ld. 1.4.3.1.
Diéta ("üres gyomor" biztosítása a hányás és az aspiráció veszélye miatt) részletesen ld. 3.6.1.
2. Gyógyszeres előkészítés
Praemedikáció: nyugtatás, fájdalomcsillapítás, nemkívánatos reflexek tompítása céljából
Antibiotikum-profilaxis (szükség esetén: pl. szeptikus műtét esetén)
3. Eszközös előkészítés (részletesen ld. 3.6.)
Injekciózás, vénabiztosítás: (részletesen ld. 3.9)
Folyadékterápia, gyógyszerbevitel, (részletesen ld. 3.6.6.; 3.6.7.; )
Transzfúzió (szükség esetén) (részletesen ld. 3.6.9.
Belek kiürítése (hashajtás, beöntés)
Nasogastricus szonda levezetése (szükség esetén) (részletesen ld. 3.6.3
Állandó hólyagkatéter (szükség esetén) (részletesen ld. 3.6.3
Trombózis profilaxis

[ vissza az elejére ]

3.6.2. Speciális előkészítés
1. A műtéti típussal összefüggésben
    -  Struma műtét előtt hyperthyreosis esetén: β-blokkoló, nyugtató, Plummer-oldat (jód), légút biztosítás
    -  Epeműtét mechanikus icterus miatt: K, C-vitamin, FFP (friss fagyasztott plazma), stent behelyezése az epeelvezetés biztosítására
   
-  Gyomortumor eltávolítása: gyomormosás, savpótlás
   
-  Vastagbélműtét: hashajtás, beöntés, hypokalaemia rendezése
2. (Szerv)rendszerek szerint
a. Sav-bázis rendszer (részletesen ld. 3.7)
b. Légzőrendszer
A tüdőbetegségek légúti szövődményekre hajlamosítanak:

    -  bronchospasmus
    -  atelectasia
    -  bronchopneumonia
    -  hypoxia
    -  légzési elégtelenség
    -  tüdőembólia
Az általános preoperatív vizsgálatokat ki kell kiegészíteni:
    -  mellkasröntgen
    -  spirometria
    -  artériás vérgáz
A felső légúti infekciók fokozzák a posztoperatív mellkasi szövődmények kockázatát, ebben az esetben az elektív műtétet 2-4 héttel el kell halasztani.
Dohányzás esetén a posztoperatív mellkasi szövődmények kockázata 2-szeres; a kockázat fokozott a dohányzás elhagyását követő 3-4 hónapig; növeli a vér karboxihemoglobin-koncentrációját, a koncentráció az utolsó cigaretta után 12 órával még emelkedett.
c. Endokrin rendszer - diabetes mellitus
Diétával kontrollált diabetes esetén
    -  Nincs teendő
    -  Vércukorszint-ellenőrzés szükséges: ha >12 mmol/l, esetleg Glükóz-Kálium-Inzulin (GKI) infúziót kell adni (15 U inzulin + 10 mmol KCl + 500 ml 10% dextróz/100 ml/óra)
Ha oralis antidiabetikumokat szed a beteg
    -  A hosszú hatású szulfonilureák szedését a műtét előtt 48 órával abba kell hagyni.
    -  A rövid hatású szerekét elegendő a műtét reggelén abbahagyni.
    -  A szájon át történő táplálással együtt újra kell indítani a korábbi kezelést.
    -  Nagyobb műtéti kockázat esetén GKI infúzió szükséges.
Inzulin-dependens diabetes esetén
A hosszú hatású készítményeket át kell állítani Actrapid / 8 órára
A beteg kerüljön a műtéti program elejére
GKI infúzió adása egészen a rendszeres étkezés megkezdéséig
d. GI rendszer (részletesen ld. 3.8.)
e. Keringési rendszer (részletesen ld. 3.9.)

 

[ vissza az elejére ]

3.7. Műtéti szövődmények

Meghatározás
Szövődménynek minősíthető a műtéti eljárás alatt vagy után jelentkező, a normálisan elvárt események folyamatától eltérő klinikai változás, mely a beteg felépülését befolyásolja.
Megelőzés
    -  Műtét előtt megfelelő előkészítés-kivizsgálás szükséges.
    -  Műtét közben gondos anesztéziai eljárásokat, módszeres, finom sebészeti technikát kell alkalmazni.
    -  Műtét után gondos ellenőrzés, figyelem, a hőmérséklet, vérnyomás, pulzus, légzésfrekvencia, vizelet, széklet ellenőrzése, korai mobilizálás, a drainek, katéterek, seb ellenőrzése szükséges.
A szövődmények felosztása
1.    Szakmai területtel (aneszteziológiai - sebészi) összefüggő
2.    A fellépés idejével (műtét előtt, közben vagy után) összefüggő
3.    Műtéti területtel (pl. mellkas, hasi) összefüggő
4.
   
Alapbetegséggel (kívülálló okokkal) összefüggő
5.    Műtéti típussal (vitális - elektív) összefüggő

    1. Aneszteziológiai szövődmények

Idegsérülések
    -  plexus brachialis
    -  n. ulnaris
    -  n. radialis
    -  n. peroneus
Szöveti sérülések
    -  Cornea abrasio (cornea reflex ellenőrzése közben)
    -  Fogak, koronák törése stb. (intubáció közben)
    -  Diatermia okozta égés
    -  Ficamok, törések
Altatással kapcsolatos szövődmények
    -  Gyógyszerek
    -  Hypoxia
    -  Tudatzavar
    -  Hőváltozások (hypo-, hyperthermia)

    2.1. Műtét alatti szövődmények

    -  Vérzés (ld. később)
    -  Szervléziók
    -  Keringési, légzési, kiválasztási zavarok, stb.

    2.2. Műtét utáni szövődmények

    -  Műtét utáni láz
    -  Sebgyógyulási zavar
   
-  Légzési zavar
   
-  Szív és érrendszeri szövődmények
   
-  Vizeletkiválasztási zavar
   
-  Ion- és vízhomeosztázis zavarai
   
-  Haemostasis zavarai
   
-  Gyomor- és bélműködési zavar
   
-  Neurológiai zavarok
   
-  Metabolikus zavarok
        a. Műtét utáni láz
A hőemelkedés 48-72 órán belül megszokott jelenség. Elhúzódó esetben felmerül a kialakuló gyulladásos folyamat gyanúja (vénakanül okozta phlebitis, hólyagkatéter által előidézett infekció stb.), de lehet az alapbetegséggel kapcsolatos is.
A 24 órán belüli láz leggyakoribb oka az atelectasia, ritkán a seb Streptococcus és Clostridium infekciója idézi elő.

A 24 és 48 óra között jelentkező láz okai: tartós atelectasia, bacteriális pneumonia, aspirációs pneumonia, szeptikus thrombophlebitis.
A 72 óra után fellépő láz okai: húgyúti infekció (a 3-5. nap között), sebgyulladás (a 4-7. nap között), bélanasztomózis-elégtelenség, hasüregi tályog (kb. az első hét után).

        b. Sebgyógyulási szövődmények
Haematoma
Oka: elégtelen vérzéscsillapítás, rövid idejű drenázs, antikoaguláció. Igen magas a fertőződési veszély. Tünetei: elődomborodás, fluktuáció, fájdalom, bőrpír. Kezelés: a korai szakban steril leszívás, később sebészi feltárás szükséges.
Seroma
Oka: a sebben kialakult, vagy hátrahagyott üreg savóval, nyirokkal telődik fel. Tünetei: fluktuál, elődomborodik, bőrpír övezi, érzékeny, szubfebrilitással járhat. Kezelése: steril leszívás, kompresszió, ismétlődés esetén szívódrain, fertőződés esetén antibiotikum.
Sebfertőzések (ld. SSI)
Akut sebszétválás
Előbb a mélyebb rétegeket érinti, legvégül a bőrt.
Típusai: részleges (dehiscentia); teljes szétválás (disruptio), steril hasfali szétválás, eveneratióval: "platzbauch". Okai: nem megfelelő sebészi technika (fascia varrása tovafutó öltéssorral), fokozott intraabdominalis nyomás, sebfertőzés. Kezelés: műtőben, narkózisban tehermentesítés minden réteget átöltő U - öltésekkel.
Krónikus sebszétválás
Hegsérv
        3. A műtéti területtel összefüggő szövődményei
Hasüreg
    -  Vérzés
    -  Haemoperitoneum
    -  Peritonitis
    -  Epecsorgás
    -  Idegentest
    -  Drainek akut szövődményei
    -  Anastomosis-elégtelenség
    -  Ileus (vékonybél, vastagbél)
    -  Gyomor atonia
    -  Tályog
    -  Külső sipoly (enterocutan sipolyok: gyomor, nyombél, pancreas, vékonybél, vastagbél)
    -  Belső sipolyok (entero-enteralis, entero-vesicalis stb.)
    -  Postgastrectomiás szindrómák: dumping, afferent loop, reflux gastritis
    -  Gastrointestinalis vérzések
    -  Posztoperatív pancreatitis, cholecystitis

(Mellüreg, koponya, izületek, stb. szövődményeit ld. a megfelelő szakterületeken)

 

[ vissza az elejére ]

3.4. "Kisműtétek" - műtétek helyi érzéstelenítésben
A 19. század végére általános anaesthesia igen gyorsan elterjedt, biztonságossá, és a sebészet állandó társává vált. A módszerek, lehetőségek fejlődtek, egyre összetettebbek lettek, végül az anaesthesiológia a 20. század második felében önálló diszciplína lett és eltávolodott a gyakorlati sebészettől. A helyi fájdalom legyőzése - az anaesthesia localis - azonban részben ma is a sebész feladata.
Történeti alapjainak áttekintése:
1860 - Kokain izolálása az erythroxylum coca- ból
1884 - Koller: kokain helyi (topikális) érzéstelenítés
1885 - Halsted: perifériás idegblokád
1899 - Bier: spinális érzéstelenítés

[ vissza az elejére ]

3.4.1. Helyi érzéstelenítőszerek definíciója
Az idegi ingerület továbbítását nem toxikus koncentrációban, reverzibilisen gátló, közvetlenül a szövetekbe juttatott anyagok.

[ vissza az elejére ]

3.4.2. Helyi érzéstelenítőszerek hatásmechanizmusa

1. Na+ beáramlás gátlása => membrán depolarizáció gátlása =>
 interferencia az akciós potenciál terjedésével.
2. Küszöbinger nem jön létre => az akciós potenciál nem terjed tovább.

[ vissza az elejére ]

3.4.3. Főbb osztályok, az "I" szabály

Amidok

Észterek

Bupivacain

Kokain

Lidocain

Klórprocain

Ropivacain

Procain

Etidocain

Tetracain

Amid: metabolizmus a májban történik, oldata stabil, valódi allergiás reakció ritka.
Észter: metabolizmus a plazmában (pszeudokolinészterázok), oldatban instabil, számítani kell allergiára.

[ vissza az elejére ]

3.4.4. Helyi érzéstelenítés veszélyei
    -  A valódi allergia nagyon ritka (a betegek "allergiáról" szóló beszámolói igen gyakran intravénás beadáshoz köthetők);
    -  A legtöbb reakció az észter osztályban fordul elő - hidrolízisük (normális metabolizmus) PABA-szerű anyagok képződéséhez vezet;
    -  Szöveti toxicitás ritka - de a szokott klinikai dózisnál magasabb koncentrációnál előfordulhat (az oldathoz adott stabilizátorok okozzák);
    -  Szisztémás toxicitás ritka, az injekciós helyről felszívódó szer vérszintjétől függ: enyhe fejfájás → tinnitus → görcsök (központi idegrendszer) → kardiovaszkuláris következmények

 

[ vissza az elejére ]

3.5. Érzéstelenítés főbb lehetőségei

3.5.1. Helyi - topikális - érzéstelenítés
Helyi érzéstelenítőszer alkalmazása nyálkahártyán, corneán. Alkalmazás: éber orális, orr intubáció, felületes sebészi beavatkozások esetén. Előnyök: technikailag egyszerű, minimális felszereltség szükséges. Hátrányok: toxicitás (potenciális veszély) ismételt, nagyobb dózisoknál.

[ vissza az elejére ]

3.5.2. Regionális anaesthesia
Definíciója: a test meghatározott részének (pl. láb, kéz, alsó végtag) érzéstelítése sebészi, vagy más, eszközös beavatkozással szemben.
A. Perifériás idegi blokád
Helyi érzéstelenítő szer injektálása névvel bíró ideg lefutásának megfelelően. Alkalmazás: az ideg ellátási területének megfelelő sebészi beavatkozásoknál. Előnye: kis mennyiségű anyag nagy területen; gyors hatás. Hátrányok: technikailag bonyolultabb, neuropathia kialakulhat.
B. "Spinál"
Központi neuro-axialis blokád = helyi érzéstelenítőszer injekciója a cerebrospinális folyadékba. Alkalmazás: alsó végtag és az alhas mély anaesthesiája. Előnyök: technikailag könnyű, gyors hatás. Hátrány: “magas spinál" - hipotenzió szimpatikus gátlás miatt, fejfájás (dura szúrás).
C. "Epidurál"
Központi neuro-axialis blokád = helyi érzéstelenítőszer injekciója az epidurális térbe a gerincoszlop bármely szakaszán. Alkalmazás: mellkas, has, alsó végtag anaesthesiája/analgesiája. Előnyök: kontrollált hatás, katéter esetén hosszú alkalmazás, posztoperatív fájdalomcsillapítás. Hátrány: “spinális fejfájás", technikailag bonyolult, toxicitás veszélye.

[ vissza az elejére ]

3.5.3 Fontosabb helyi érzéstelenítőszerek dózisai és hatástartamuk

Szer

Hatás

Maximális dózis (adrenalinnal)

Hatástartam (adrenalinnal)

Lidocain

Gyors

4.5 mg/kg (7 mg/kg)

120 perc (240 perc)

Mepivacain

Gyors

5 mg/kg (7 mg/kg)

180 perc (360 perc)

Bupivacain

Lassú

2.5 mg/kg (3 mg/kg)

4 h (8 h)

Procain

Lassú

8 mg/kg (10 mg/kg)

45 perc (90 perc)

Chloroprocain

Gyors

10 mg/kg (15 mg/kg)

30 perc (90 perc)

Etidocain

Gyors

2.5 mg/kg (4 mg/kg)

4 h (8 h)

Prilocain

Közepes

5 mg/kg (7.5 mg/kg)

90 perc (360 perc)

Tetracain

Lassú

1.5 mg/kg (2.5 mg/kg)

3 h (10 h)

 

[ vissza az elejére ]

3.6. A perioperatív időszak műtéttana

A perioperatív időszak élettani - kórélettani változásainak felderítése a 19. század végén kezdődött és ez a folyamat még napjainkban is tart. E megfigyelések vezettek el a hatékony, a klinikumban jelenleg is alkalmazott pre- és posztoperatív műveletek, műtéti előkészítő eljárások, valamint a műtét alatt elkezdett, a beteg teljes felépüléséig tartó posztoperatív, utókezelési eljárások elveinek lefektetéséhez. A műtéti előkészítés kiterjed minden szervrendszerre, ezek részletes ismertetése az anaesthesiológia feladata. A továbbiakban főleg a keringési rendszer és a perioperatív folyadékterápia kapcsolatával foglalkozunk, de természetesen érinteni kell a többi szervrendszerrel kapcsolatos kérdésköröket is.

[ vissza az elejére ]

3.6.1. "Üres gyomor"
Célja: az aspiráció megelőzése a gyomortartalom csökkentése révén, a szomjúság és dehidráció elkerülése mellett. Az aspiráció súlyos, gyakran letális szövődmény, incidenciája 1:10.000 (elektív esetekben), halálozás nélkül: 1:200.000.
(Warner MA et al. Anesthesiology 1993; 78: 56-62.)
Az eljárás eredete 1909-ig nyúlik vissza, Lister megállapítása szerint "there should be no solid matter in the stomach, but that patients should drink clear liquid about 2 hours before surgery". (Lister J. On Anaesthetics. In: The Collected Papers of Joseph, Baron Lister, Volume 1 Oxford: Claridon Press 1909: 172.).
1960: Szilárd táplálék esetében 6 órás éhezés, műtét előtt 2-3 órában teljes folyadék megvonás.
1974-ben Roberts és mtsai kimutatták, hogy 0.4 ml/kg (felnőtteknél 25 ml) gyomortartalom + pH < 2.5 = magas kockázat aspirációra (Roberts RB, Shirley MA. Reducing the risk of gastric aspiration during cesarean section. Anesthesia and Analgesia 1974; 53: 859-68.)
A jelenlegi álláspont szerint reggeli műtétek esetén "szájon át semmit éjfél után" = szilárd táplálék, folyadékbevitel megvonása; délutáni műtéteknél: könnyű reggeli (kétszersült és folyadék), 3 h műtét előtt csak folyadék; gastro-oesophagealis reflux esetén H2-receptor gátlók (ranitidin) vagy proton pumpa inhibitor (omeprazol) adható a savszekréció csökkentésére.

ASA útmutató

Emésztett táplálék

Minimális éhezési idő a

Folyadékok b

2 h

Anyatej

4 h

Csecsemő tápszerek

6 h

Tej

6 h

Könnyű étrend c

6 h

a. minden korosztályra vonatkozóan;
b.
víz, gyümölcslé, széndioxiddal dúsított ásványvíz, tea, kávé. "Most people can safely drink clear liquids until two hours before surgery, although more research is needed for some groups of people." The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3;
c. száraz kétszersült és folyadék.

[ vissza az elejére ]

3.6.2. Posztoperatív hányás és hányinger
A narkózis általános szövődménye (incidenciája 5-30%). Meghosszabbítja a lábadozást, növeli a posztoperatív morbiditást és az ápolási költségeket. Etiológiai háttere a dehidráció (extracelluláris folyadék csökkenése), 8 órás preoperatív éhezés = 1 l volumen deficit/70 tskg. Fokozott kockázatot jelent a preoperatív gyomor-bél előkészítés, az idős vagy fiatal kor (gyermekek), ascites, égés, trauma, ileus, peritonitis, késői műtéti programok, műtét alatti párásítás nélkül alkalmazott altatógáz, perspiratio, vérvesztés, vizelet, egyéb testnedvek (ascites, GI tartalom).

[ vissza az elejére ]

3.6.3. Perioperatív folyadékterápia
A perioperatív folyadékegyensúly ellenőrzése kötelező. A folyadékegyensúly eltolódásakor centrális vénás nyomás (CVP) mérés szükséges (ld. alább). Fontos, hogy a betegek inkább "alultöltöttek" de a "túltöltést" (tüdőödéma veszélye) mindenképp el kell kerülni (különösen idősebbeknél, veseelégtelenség esetén). A tapasztalatok alapján a rossz szöveti perfúzió jeleit (oliguria, hipotenzió) mutató sebészi beteg esetén az állapot leggyakoribb oka az elégtelen intravaszkuláris volumen. A perioperatív folyadékterápia megköveteli a szervezet víztereivel kapcsolatos fontosabb adatok gyakorlati ismeretét. A teljes víztér (total body water - TBW) függ a kortól, nemtől, testfelépítéstől. Férfiaknál közelítő pontossággal a testsúly 55%-a, nők esetében 45%; gyerekeknél 80%, kövéreknél kisebb az átlagosnál (mivel a zsírszövet kevesebb vizet tartalmaz). Vízterekre bontva: az intracelluláris víz a TBW 2/3-a, az extracelluláris víz: TBW 1/3-a. Az extravaszkuláris az extracelluláris 3/4-e, míg az intravaszkuláris: az extracelluláris 1/4-e.

[ vissza az elejére ]

3.6.4. A folyadék státus perioperatív vizsgálata
Minden esetben ellenőrizni kell:
   
-  szájon át történő fogyasztást
   
-  artériás középnyomást fekvő és álló helyzetben
   
-  szívfrekvenciát
   
-  bőr turgora, nyálkahártyák
   
-  vizelet
   
-  szérum elektrolitok/ozmolaritás
   
-  mentális státust

[ vissza az elejére ]

3.6.5. Orthostatikus hipotenzió
Meghatározása: ha a szisztolés vérnyomás > 20 Hgmm-t csökkenést mutat a fekvőből álló helyzetbe hozott beteg esetén. Ez a változás a testsúly 6-8%-át kitevő folyadék deficitre utal! Fontos, hogy a szívfrekvencia (HR) ekkor kompenzatórikusan fokozódik; a HR fokozódás elmaradása autonóm diszfunkcióra, vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszer hatására utal.

[ vissza az elejére ]

3.6.6. A perioperatív folyadékszükséglet
Több összetevő határozza meg, megítélésekor mindig figyelembe kell venni az alábbi lehetőségeket és tényezőket.
1. Az alap, vagy folyamatos folyadékigény. Folyamatosan zajlik, felnőtteknél kb. 1.5 ml/kg/h, gyermekeknél az ún. “4-2-1 szabály" érvényes: 4 ml/kg/h folyadék számolható a testsúly első 10 kg-jára, 2 ml/kg/h a második 10 kg testsúlyra, 1 ml/kg/h a maradék kg-ban mért testsúlyra. Emellett extra folyadékmennyiség számolható láz, tracheotomia, denudált felszínek, stb. esetén.
2. Vastagbél előkészítés: k
b. 1 l folyadék veszteséget jelent.
3. Mérhető egyéb veszteségek (pl. nasogastricus szonda, hányás, hasmenés, etc.).
4. Harmadik tér: az extracelluláris folyadék isotoniás áramlása a funkcionáló szöveti compartmentből a nem funkcionáló "harmadik" tér felé. Függ a sebészi beavatkozás helyétől és időtartamától, a szöveti trauma nagyságától, a külső hőmérséklettől, a műtő szellőztetésétől. A harmadik víztér veszteségének pótlása:
    - Felületes sebészi trauma: 1-2 ml/kg/h
   
- Minimális sebészi trauma: 3-4 ml/kg/h - pl. hernia, térdműtét
   
- Közepes sebészi trauma: 5-6 ml/kg/h - pl. hasi, mellkasi sebészet
   
- Súlyos sebészi trauma: 8-10 ml/kg/h (vagy több) - pl. aorta műtét
5. Vérvesztés esetén 1 ml vért legalább 3-4 ml krisztalloiddal kell pótolni (krisztalloidok elhagyják az intravaszkuláris teret). Vérkészítmény, vagy kolloid esetében az arány 1:1.

[ vissza az elejére ]

3.6.7. Perioperatív folyadékpótlás, intravénás oldatok
   
-  Hagyományos krisztalloidok
   
-  Kolloidok
   
-  Hipertóniás oldatok
   
-  Vér/vérkészítmények és pótszerek

    A. Krisztalloidok: víz + elektrolitok
Isotoniás krisztalloidok: sóoldatok, ionösszetétel és ozmolaritás a plazmához hasonló.
Fiziológiás (0.9%, normál) só: Na 154 meq/L, Cl 154 meq/L
Ringer laktát (Hartman oldat): Na 130 meq/L, Cl 109 meq/L, K 4 meq/L, laktát 28 meq/L, Ca 3 meq/L
Normosol-R: Na 140 meq/L, Cl 90 meq/L, K 5 meq/L, Mg 3 meq/L
Plasmalyte: Na 140 meq/L, Cl 98 meq/L, K 5 meq/L, Mg 3 meq/L
Hipotóniás sóoldatok: elektrolit összetétel alacsonyabb, mint a plazmáé; pl. 5% Dextrose
    B. Kolloidok
    -  A molekulák mérete miatt nincs kapilláris membrántranszport
    -  Abban a térben maradnak, ahová beadják őket
   
-  Természetes (pl. 5% Albumin, 25% Albumin, Plasma Protein Fraction (Plasmanate)
   
-  Mesterséges (zselatin, keményítő, dextrán): 6% Hetastarch (Na 154 meq/L), Hydroxyethyl starch, Hespan\xac, Dextran 40 (normál sóban vagy Dextrose 5%)
    C. Hipertóniás oldatok: a folyadék sókoncentrációja nagyobb, mint a fiziológiás sóoldaté. 1.8%, 3%, 5%, 7.5%, 10% oldatok. A hiperozmoláris gradiens miatt vizet vonnak el a sejtekből: a dehidráció potenciális problémát jelent.

[ vissza az elejére ]

3.6.8. A folyadékpótlás hatékonyságának megítélése: a vizelet mennyisége legalább 1.0 ml/kg/h, a vérnyomás és szívfrekvencia normális, a bőr és nyálkahártyák színe normális, a beteg nem szomjas. Invazív monitorozás: CVP vagy PCWP mérése. Laboratóriumi vizsgálat: hemoglobin és hematokrit meghatározás.

[ vissza az elejére ]

3.6.9. Mikor kell transzfúziót adni?
Az akut anaemia tolerálása függ a műtéti típustól, az intravaszkuláris térfogattól, a perctérfogat és a szívfrekvencia növelhetőségétől, a 2,3-DPG növekedésétől (ami több oxigént szállíthat a szövetekbe), a hemoglobin szinttől - de végeredményképpen az oxigén kínálattól.
    - Oxigén kínálat (DO2) = oxigén, ami eljut a szövetek közé.
   
- DO2 = perctérfogat (CO) x artériás oxigén tartalom (CaO2). A vér oxigén tartalmának fő meghatározója a hemoglobin.
    - CO = szívfrekvencia (HR) x SV (ejekciós frakció).
   
- DO2 = HR x SV x CaO2
Az utolsó sorból következik, hogy abban az esetben, ha a HR vagy SV nem képes kompenzációs változásra, a DO2 fő meghatározója a hemoglobin lesz. "Egészséges" beteg képes a kompenzációra és a 7 gm/dL körüli Hgb szintet tolerálja. Rossz keringés esetén a tolerancia szintje 10 gm/dL Hbg érték felett lesz.

 

[ vissza az elejére ]

3.7. Sav-bázis eltérések a sebészetben

    -  A vérgáz értékek meghatározáshoz kapilláris vért vagy artériás vért használjunk. A mintavétel után 10 percen belül kerüljön sor a vizsgálatra, ha ez nem lehetséges, fagyasszuk le. A vénás vért biztonsággal használhatjuk a pH érték meghatározásra.
    -  A pH = H+ ion koncentráció negatív logaritmusa. A logaritmikus változás miatt igen kis pH változás = nagy H+ koncentráció ugrás (ha pl. a pH 7.4-ről 7.0-re változik, az aciditás 2.5x nagyobb lesz).

pH

H+ koncentráció

7.0

1/10 000 000

7.1

1/12 589 254

7.2

1/15 848 931

7.3

1/19 952 623

7.4

1/25 118 864

     -  A puffer-rendszerek közül a bikarbonát rendszer a teljes szervezet pH-ját szabályozza, mivel két különböző ponton hat: HCO3- a veséken keresztül, a CO2 a tüdőkön át. H+ + HCO3-<=> H2CO3 <=> H2O + CO2.

[ vissza az elejére ]

3.7.1. Hypoxaemia és hypercapnia

 

Hypoxaemia (artériás pO2)
[kPa]

Hypercapnia (artériás pCO2)
[kPa]

Enyhe

-11

6.1-6.6

Mérsékelt

6-7.9

6.7-8

Súlyos

<6

>8

[ vissza az elejére ]

3.7.2. Alapvető sav-bázis paraméterek

Paraméter

Normál érték

Egység

Megjegyzés

pH

7.35-7.4-7.45

 

Nincs egysége

 

pCO2

4.8-5.3-5.9

36-40-44

kPa

Hgmm

A respirációs komponens

Nem határozzuk meg kapilláris vérből

pO2

11.9-13.2

90-100

kPa

Hgmm

tengerszinten, FiO2 = 21%. Magasabb vidéken magasabb. A beteg oxigenizációját jelzi, nem szabad összekeverni a sav-bázis egyensúllyal.

HCO3- (aktuális bikarbonát)

22-24-26

mmol/l

A vese komponens. Megváltozik, ha a pCO2 kóros

Standard bikarbonát

22-24-26

mmol/l

Hasznosabb, mint az aktuális bikarbonát. [HCO3-] a minta 40 Hgmm (5.3kPa) CO2 -vel történő equilibrációja után mérjük

Bázis felesleg

-2, 0, +2

mmol/l

Renális, metabolikus komponens. A negatív szám bázis deficitet jelez

[ vissza az elejére ]

3.7.3. Sav-bázis eltérések leggyakoribb okai a sebészetben

Respirációs acidózis

PaCO2 megnő

A CO2 képződés nagyobb, mint a CO2 elimináció: légúti obstrukció, gyógyszerek, fej trauma, tüdőbetegségek

Respirációs alkalózis

PaCO2 csökken

Hiperventilatio hipoxia miatt. A tüdő CO2 eliminációja hatékonyabb, mint az O2 felvétel: tüdőbetegek gyakran hipoxaemiások normális, vagy alacsony CO2 mellett.

Metabolikus acidózis

HCO3- csökken (bázis deficit)

Gastrointestinalis bikarbonát vesztés, krónikus vesebetegség, szervetlen savak (pl. diabeteses ketoacidosis, tejsav acidosis szöveti hipoxiával), szalicilátok, etilénglikol, toxinok, csökkent savkiválasztás veseelégtelenségben

Metabolikus alkalózis

HCO3- megnő (bázis felesleg)

Gyomorsav vesztés (pl. hányás, pylorus stenosis), diuretikumok (alacsony szérum klorid).

Kevert acidózis: PaCO2 megnő, HCO3- csökken. Rendkívül veszélyes, súlyos kórformákban fordul elő, pl. szeptikus shock, MOF, szívmegállás.

[ vissza az elejére ]

3.7.4. A sav-bázis egyensúly helyreállítása

Eltérés

Válasz

Vér pH

Vér pCO2

Vér BE

Vizelet pH

Metabolikus acidózis 

Dekompenzált

csökken

normális

csökken

csökken

Teljesen kompenzált

normális

csökken

csökken

 

Metabolikus alkalózis 

Dekompenzált

növekszik

normális

növekszik

 

Teljesen kompenzált

normális

növekszik

növekszik

növekszik

Respirációs acidózis 

Dekompenzált

csökken

növekszik

normál

csökken

Teljesen kompenzált

normális

növekszik

növekszik

 

Respirációs alkalózis 

Dekompenzált

növekszik

csökken

normál

 

Teljesen kompenzált

normális

csökken

csökken

csökken

[ vissza az elejére ]

3.7.5.Vérgáz értékek kiértékelési algoritmusa

1.

Miről van szó tulajdonképpen, acidaemiáról vagy alkalaemiáról?

pH < 7.35 = acidózis [→ 2. pont]

pH > 7.45 = alkalózis [→ 5. pont]

2.

Ha acidaemia, mi a primer ok? Metabolikus, respirációs, vagy kevert?

CO2 magas = respirációs acidózis [→ 3. pont]

HCO3- alacsony vagy BE negatív = metabolikus acidózis [→ 4. pont]

Mindkettő = kevert metabolikus és respirációs acidosis.

3.

Ha respirációs acidózis,

van-e metabolikus kompenzáció?

Ha magas a CO2 (respirációs acidózis) de a metabolikus komponens az ellenkező irányba mutat (BE vagy SB magas, a metabolikus alkalózis felé) akkor jelen van metabolikus kompenzáció.

4.

Ha metabolikus acidózis, van-e respirációs kompenzáció?

BE negatív (metabolikus acidózis) de a respirációs komponens az ellenkező irányba mutat (CO2 alacsony, a respirációs alkalózis irányába), akkor jelen van respirációs kompenzáció.  

5.

Ha alkalózis van jelen, a primer ok respirációs, vagy metabolikus?

A primer zavar ugyanabba az irányba mutat, mint a pH (alkalózis felé). Respirációs alkalózis alacsony CO2 -vel jár, a metabolikus alkalózis magas SB-vel és pozitív BE-vel.

6.

Ha metabolikus vagy respirációs alkalózis, van-e kompenzáció?

Mint fenn.

7.

Milyen az oxigenizáció?

A pO2 megfelel-e a FiO2-nek? Ha alacsonyabb az elvártnál: vagy tüdőbetegségre, jobb-bal shuntre utal, vagy a minta vénás vérből származik. (Vénás vérben rendszerint PO2 < 40mmHg, saturatio < 75%). Ha a CO2 nagyon magas, az O2 rendszerint alacsony.

8.

Állapítsuk meg az okot

Pl. metabolikus acidózis (mert a pH alacsony és a BE negatív) respirációs kompenzációval (mert a pCO2 alacsony).

 

[ vissza az elejére ]

3.8. Táplálás a sebészetben

    Nemzetközi és hazai felmérések alapján a kórházi ápolásra kerülő betegek 5-15%-a igényel teljes értékű részleges vagy mesterséges (enterális vagy parenterális) táplálást. A műtéti szövődmények megelőzésének illetve gyógyításának elengedhetetlen feltétele a kiegyensúlyozott táplálkozás-tápanyagellátás, az optimális tápláltsági állapot. Az alultápláltság késlelteti a sebgyógyulást, csökkent légzési teljesítménnyel jár, csökken az immunológiai védelem, fokozódik a fertőzés kockázata.
    A kóros tápláltsági állapot vagy malnutríció egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiányának illetve feleslegének következtében alakul ki. A nem gazdasági-szociális okokra visszavezethető malnutríció elsődlegesen organikus és/vagy pszichés betegség következménye. Sajnálatosan gyakori azonban a másodlagosan, iatrogén okokból kialakuló kóros tápláltsági (főként hiány -) állapot, amely nem megfelelő szemlélettel magyarázható. A malnutríció önmagában is számos veszéllyel fenyeget: a beteg fogékonyabb a fertőzésekkel szemben, növekszik ödémakészsége, a csökkenő proteinszintézis miatt intravazális transzportzavar, koagulopátia stb. alakulhat ki, a szellemi működés lelassul. Más patológiás állapottal (műtét, trauma) társulva az alultápláltság elhúzódó gyógyuláshoz, magasabb szövődményarányhoz, emelkedett halálozáshoz vezet.
A kóros tápláltsági állapot leggyakoribb formája a hospitalizált betegek fehérje-energia malnutríciója. A malnutríció ezen formája stressz állapotokban (akut betegség, baleset, égés, műtét) igen gyorsan kifejlődhet, de gyakori a krónikus betegségek esetében is. Két-három napnál rövidebb koplalás egészséges felnőtt esetében 2-3%-os testsúlyveszteségen kívül általában más következménnyel nem jár. Egy hétnél hosszabb ideig fennálló csökkent táplálék-felvétel már egészséges, fiatal felnőttekben is komoly veszéllyel járhat, és 60-70 napos táplálékmegvonás (éhségsztrájk) ismerten halálos kimenetelű lehet. Gyermek- és időskorban, illetve hiperkatabolikus állapotokban a folyamat jelentősen felgyorsul. A mesterséges táplálás célja, hogy a malnutríció kialakulását megelőzze, illetve a tápláltsági állapotfelméréssel feltárt kóros tápláltsági állapotot megszűntesse, vagy csökkentse.

[ vissza az elejére ]

3.8.1. A kóros tápláltsági állapot felmérése
A tápláltság klinikailag a súlycsökkenésből (10% = enyhe alultápláltság; 30% = súlyos alultápláltság); a testtömeg indexből; anthropometrikus mérésekből és vér indexekből megítélhető. A tápláltsági állapot felmérése a táplálkozási anamnézis felvételéből, antropometriai laboratóriumi és immunfunkciós vizsgálatok leleteinek értékeléséből áll. A táplálkozási anamnézis felvétele során legfontosabb a táplálkozási szokások és az étrend megismerése, valamint a testtömeg (-súly) változásának, illetve a változás időtartamának a tisztázása.
Antropometriai vizsgálatok során mérjük az aktuális testsúlyt, a testmagasságot; a szervezet zsírraktárainak megítélésére a m. triceps brachii feletti ún. bőrredő-vastagságot, az izomtömeg becslésére a (nem domináns oldali) felkar-körfogatot. A mért adatokból továbbiakat számíthatunk (testtömeg-index, testfelszín, felkarizom-körfogat). Az izomerőt a szorítóerő számszerűsítheti. Az így nyert adatok alapján minősítjük az antropometriai eredményeket megfelelőnek, illetve közepes fokban, vagy éppen súlyosan kórosnak.
Laboratóriumi-biokémia vizsgálatok a fehérje-anyagcseréről szolgáltatnak a tápláltsági állapotot jellemző adatokat. A máj által termelt funkcionális fehérjék közül az albumin vérszintje (élettani hidráltság mellett) a gyakorlat számára elégséges pontossággal jelzi a malnutríciót. A rövid idő alatt bekövetkező változások követésére célszerűbb rövid felezési idejű fehérjefrakció (transzferrin, prealbumin, retinolkötő-fehérje stb.) mérése. A vázizom-fehérje bontására, nitrogénvesztésre (katabolizmusra) utal az emelkedett vizelet-kreatinin illetve vizelet-3-metilhisztidin érték, valamint az ún. kreatinin testmagasság index.
Az immunrendszer, elsősorban a celluláris immunitás igen korán károsodik malnutríció esetén. Ezt a limfocitaszám és a tuberculin- candida és egyéb bőrtesztekre adott csökkent vagy anergiás reakció jelzi.

[ vissza az elejére ]

3.8.2. A mesterséges táplálás indikációja
Bizonyosan fehérje-protein malnutríció áll fenn és a mesterséges táplálás feltétlenül javallt azokban az esetekben, ha az alábbi kóros értékek közül egyidejűleg négy fennáll:
    -  5 napot meghaladó elégtelen táplálékfelvétel
   
-  4 héten belül (szándékos fogyókúra nélkül) kialakult 10%-ot meghaladó testsúlyvesztés
   
-  aktuális testsúly < ideális testsúly 80%-a
   
-  BMI < 20 kg/m2
   
-  mért antropometriai értékek < ideális érték 80%-a
   
-  szérum-albumin < 30 g/l (normovolémia mellett)
   
-  limfocitaszám < 1.2 G/L
   
-  csökkent/anergiás válasz az alkalmazott bőrtesztre

[ vissza az elejére ]

3.8.3. Mesterséges táplálás
A mesterséges táplálás két fő formája - a parenterális és az enterális táplálás - közül lehetőleg az enterális formát ajánlott, mert fiziológiásabb és lényegesen olcsóbb, mint a teljes parenterális táplálás (TPN). A korai enterális nutríció jelentősen csökkenti a posztoperatív morbiditást, megakadályozza a bél mucosa atrófiát; GALT (gut-associated lymphatic tissue) támogatást ad; csökkenti a sérülésre adott hipermetabolikus választ, kevesebb szövődménnyel jár. Amennyiben a beteg táplálékigénye a gasztrointesztinális rendszer elégtelensége enterális úton nem biztosítható TPN-re kényszerülünk.

[ vissza az elejére ]

3.8.4. Enterális táplálás
Enterális táplálás (ET) alatt meghatározott összetételű tápanyagoknak (tápszereknek) a gyomor-bélrendszerbe juttatását értjük. Az egészséges ember természetes táplálásához inkább hasonló táplálási mód több előnnyel rendelkezik a parenterális táplálással szemben: szövődményei ritkábbak és kevésbé veszélyesek, a betegek jobban tolerálják. A tápszerek közt megtalálhatók a különleges anyagcsere-követelményeket (veseelégtelenség, májelégtelenség, hiánybetegségek, enzimopáthiák stb.) kielégítő készítmények is általános szabályként megfogalmazható, az ET elsőbbséget élvez a parenterális móddal szemben.

[ vissza az elejére ]

3.8.5. Szondatáplálás
Az enterális táplálás a gyomor-bélrendszerbe nem invazív módon transnasálisan vezetett szondán át történhet. A nazogasztrikus vagy nazoduodenális tápszonda legfeljebb legfeljebb 2-3 hetes használatra javasolt. Az ennél várhatóan hosszabb ideig tartó ET javallata esetén invazív módon tápsipolyt kell képezni. Ennek lehetőségei: a perkután endoszkópos gasztro- illetve jejunosztoma (PEG, PEJ) a laparoszkópos gasztro- illetve jejunosztoma (LG, LJ) valamint a hagyományos sebészi úton képzett gyomor és vékonybélsipoly.
A tápszondák elterjedését segítette az újabb tápszondatípusok megjelenése. A korábban használt PVC szondák lágyító anyagot tartalmaznak, amely 24 órán túli használat esetén kioldódik, és a szonda anyaga megkeményedik. Ez fokozhatja -elsősorban az orrüregben és a garatban- a fekélyképződés veszélyét. A poliuretán- és szilikonkaucsuk szondák lágyító anyagot nem tartalmaznak, rugalmasságukat nem veszítik el. Ezek a szondák a korábbi 2-4 mm-rel szemben csupán 1-2 mm belső átmérőjűek. Huzamosabb használatukat a betegek sokkal jobban elviselik. A nazogasztrikus szondák vékonybélbe vezetésének megkönnyítésére fejlesztették ki a 125 cm hosszú, kétballonos, mandrinos szondákat. Az első ún. húzóballon felfújására a gyomorba kerül sor, és ez segíti a vékonybélbe való átjutását, ahol a lúgos közegben a ballon leválik, és szabaddá teszi a szonda végén levő nyílásokat. A második, rögzítő ballon a szonda helyzetét stabilizálja.
Az egyre vékonyabb tápszondák megjelenése, a tápszer folyamatos, 24 órás egyenletes bejuttatásának igénye, szükségessé tette tápszeradagoló pumpák kifejlesztését. Ezek a görgőpumpák kisméretűek, hordozhatóak, kezelésük egyszerű, hálózatról és telepről egyaránt működtethetők.
Az enterális tápszerekből, a beteg kalória-, fehérje-, szénhidrát- és zsírbevitel igényeinek megfelelően választhatunk. Általában 1-2 kcal/ml/perc mennyiség bevitele ajánlott, hogy elkerüljük a túlzott hormon-felszabadulást. Egyféle tápanyagot tartalmazó monotápoldatok (szénhidrátok, zsíremulziók, aminosavak), többkomponensű tápoldatok, amelyek a fentieket összekeverve tartalmazzák, és mindent egy tartályban ("all in one") azaz teljes értékű oldatok állnak rendelkezésünkre.

[ vissza az elejére ]

3.8.6. Szövődmények
Az ET technikai szövődményeit a tápszonda elzáródása/beszáradása, eredeti helyzetből való kimozdulása, a szonda irritáló hatása következtében fellépő nyálkahártya léziók, valamint a tápszer regurgitációból eredő aspirációja. Anyagcsere szövődményeket nem megfelelő tápszer választása és/vagy helytelen adagolási mód okozhat.
Fertőzéses szövődményt a tápszerek helytelen tárolása valamint a por alapú tápszerek nem steril vízzel való feloldása okozhat.

[ vissza az elejére ]

3.8.7. Az enterális táplálás technikája
Az enterális táplálás három úton, szájon át, a gyomron, vagy a vékonybélen keresztül valósítható meg. Megtartott nyelés-reflex és szabad passage mellett a mesterséges táplálás vagy a kiegészítő táplálás szájon át végezhető, ízesített tápszerek formájában. Előnye hogy elkerülhető a beteg számára kellemetlen nazogasztrikus szonda alkalmazása, ugyanakkor az energiahiány fedezésére napi 2-3 l tápszer elfogyasztása is szükséges, ami a beteg számára megterhelő lehet. A továbbiakban tárgyalandó enterális szondatáplálási technikák sebészi illetve endoszkópos szakismereteket és speciális műszeres hátteret igényel. A nazogasztrikus tápszonda vakon történő levezetése a speciális esetektől eltekintve könnyen elsajátítható, az általános orvosi rutin része kellene hogy legyen.

3.8.7.1. A nazogastrikus tápszonda levezetéséhez szükséges eszközök
Műanyag tápszonda (40 cm), lokális érzéstelenítő spray orrnyálkahártya érzéstelenítésre (tetracain-ephedrin vagy lidocain-phenilephrin), síkosításra paraffin-olaj, vaselinum album vagy Lidocain kenőcs, fonendoszkóp, 100-150 ml-es farkas fecskendő, gumikesztyű, kb. 60 cm hosszú, 2 cm széles gézcsík a tápszonda rögzítéséhez.

A beteget fél ülő vagy ülő helyzetbe állítjuk. Az orrcsúcsot ujjal megemelve inspekcióval megállapítjuk nincs-e a betegnek jelentős szűkületet okozó orrsövény ferdülése, a tágabb orrfélbe 2x 2puff nyálkahártya érzéstelenítőt fújunk. (Élénk garatreflex esetén szájon át a garatnyálkahártyára is 2x2 puff érzéstelenítőt fújhatunk, pl. 10%-os Lidocain spray-t. Ez a spray alkoholtartalma miatt orrnyálkahártya érzéstelenítésére nem használható.) 5-10 perc múlva a síkosítóval bekent tápszondát a tágabb orrfél alapján vízszintesen vezetve az orrgaratig toljuk (kb.10 cm). A szonda az orrgarat hátsó falnál általában elakad, két ujj között pördítve és előre nyomva a szonda vége hirtelen lefelé fordul és a száj-garat felé tovább tolható. A jó kooperáló beteget itt nyelésre szólítjuk fel és nyelésszinkron lassan tolva a tápszondát az általában könnyedén a nyelőcsőbe juttatható. Eszméletlen vagy nem kooperáló betegnél a mesopharynxban megjelenő szondát a szájon át benyúlva a mutató ujjunkkal az oldalsó garatfalon tartva lassan előre tolva a sinus piriformison keresztül a nyelőcsőbe vezethető.

    
    
    

Lassú finom mozdulatokkal dolgozzunk! Ha a szonda elakad kicsit visszahúzva esetleg ujjunk között pörgetve tolható újra előre. Ha a beteg erősen köhögni kezd, stridorossá esetleg dyspnoessé válik a szonda feltehetően a gége-trachea irányába csúszott, vissza kell húzni és újra megpróbálni előre tolni.
A szonda megfelelő pozíciójáról az epigastrium felett hallgatózva győződhetünk meg. Farkas fecskendővel a szondába hirtelen levegőt fújva zuborgást hallunk. Ezután a szonda-táplálás folyadékkal (pl. tea) kis bolusokban indítható majd másnaptól tápszer vagy akár turmixolt normál táplálék adagolható.

[ vissza az elejére ]

3.8.8. A gasztrális táplálás
Nazogasztrikus tápszondán vagy gasztrosztomán át kivitelezhető. A nazogasztrikus szonda levezetésének három módja ismert. A leggyakoribb az orron át "vakon" történő levezetés. A röntgennel kontrollált illetve endoszkópos levezetésnek elsősorban a duodenális vagy jejunális szondáknál van jelentősége. Gasztrális táplálás céljára hátrányos tulajdonságuk ellenére az 50 cm-es PVC -szondák a legelterjedtebbek.
A gasztrális táplálás másik lehetősége a gastrostomán keresztüli táplálás. Gastrosztoma műtéti és endoszkópos módon készíthető.
Európában elsősorban a Witzel- és Kader- sipolyt alkalmazzuk, angol nyelvterületen a Beck-Jianu-eljárás terjedt el. A kevésbé invazív percutan endoszkópos gastrostoma (PEG) módszerét Gauderer és Ponsky 1981-ben írta le. Vestweber és Troidl módosították, míg Keymling és Schroeder duodenális táplálásra is adaptálták. Az eredeti leírás szerint a gyomorba vezetett endoszkópon keresztül a gyomrot levegővel felfújjuk, az endoszkóp fénye a hasfalon áttűnik. A katéter bevezetésének ideális helye a köldököt és a bal bordaívet összekötő egyenes felső egyharmad-kétharmad határán lévő pont. E területen ujjal kompressziót gyakorolunk a hasfalra, ami a gyomor falát bedomborítja, és az endoszkóppal is jól látható. Helyi érzéstelenítés után punkciós tű segítségével műanyag katétert vezetünk a gyomorba, és ezen keresztül vezetett fonalat az endoszkóp idegentest-fogójával, a szájon keresztül kivezetjük, majd egy speciális tápszondát kötünk rá. A fonalra kötött szondát, annak lassú előre húzása révén a gyomorba majd a hasfal elé vezetjük, úgy, hogy a szonda egyik vége a gyomorban marad. A szonda kicsúszását egy szilikonkaucsuk gyűrű akadályozza meg. Ütközésig húzzuk a szondát majd a has bőrén rögzítjük. Westweber és Troidl egyszerűsítette az eljárást. Endoszkópos intragastricus kontroll mellett, vastag punkciós tűn keresztül Foley-katétert vezetnek a gyomorba, majd a ballon felfújása után ütközésig visszahúzzák azt. Így szükségtelenné válik a vezetőfonal használata, és szemben az eredeti eljárás 15-20 perc időtartamával néhány perc alatt elvégezhető. A PEG elvégzése után endoszkóp segítségével a szonda vége a vékonybélbe vezethető.
Fej-nyaki malignus tumorok esetében az endoszkóp levezetése a térszűkítés miatt akadályozott lehet. Ilyen esetben intraoperatíve a garat-nyelőcső feltárása során vagy preoperative laryngomikroszkópiás módszerrel laryngoszkóp-csövön keresztül történhet.

[ vissza az elejére ]

3.8.9. Az intestinális táplálás
Négyféle módon végezhető: nasointestinális szondán, műtéti jejunostomán, tűkatéter-jejunostomán vagy percutan endoszkópos gastrostomián át juthat a katéter a jejunumba.
- A nasojejunális szonda vékonybélbe vezetése, hasonlóan a gastrális bevezetés technikájához megkísérelhető "vakon". A szondát a gyomorba vezetjük és a beteget a jobb oldalára fektetjük, ebben a helyzetben várható, hogy a perisztaltika segítségével a szonda a pyloruson áthalad. Mivel a "vak" szondalevezetés gyakran sikertelen, előnyösebb röntgenellenőrzéssel levezetni a szondát. A sugárfogó anyagból készült szonda gyomorba jutását röntgen-képerősítővel ellenőrizhetjük. Ezt követően a mandrint kihúzzuk, majd a húzóballont kontrasztanyaggal töltjük fel. A beteget jobb oldalára fektetjük és a szondát rtg ellenőrzés mellett a duodenumba vezetjük. A húzóballon lúgos közegbe jutva a vékonybélben leválik és a kontrasztanyag a vékonybélbe jut. Mindkét esetben a vékonybélbe való átjutás feltétele a zavartalan gyomorműködés. Ez természetesen nem mindig áll fenn, ezért dolgozták ki az endoszkópos szondavezetés technikáját. Az e célból kifejlesztett 1.8 mm külső átmérőjű és 250 cm hosszú mandrinos szondát az endoszkóp biopsziás csatornáján vezetjük le, és szemmel ellenőrizve vezetjük a duodenumba, majd az endoszkóp eltávolítása során a szondát folyamatosan tovább vezetjük előre. Ezt követően az orálisan kivezetett szondát az orrba helyezzük át.
- Az enterális táplálás műtétileg készített jejunostomán keresztül is kivitelezhető. Két alapvető módszert különböztetünk meg, a Marwedel szerint készített időleges és a Maydl szerinti végleges enterostomát.
Korai posztoperatív tűkatéter-jejunostoma indikációja: nyelőcsőműtétek, gyomorkiirtás, hasnyálmirigy-csonkoló műtétek, májrezekciós és transzplantációs műtétek, várható szövődményes gyulladás a műtétet követően.
Wells alapvető kísérletes munkája igazolta, hogy a laparotomia utáni postoperatív atónia elsősorban a gyomrot és a vastagbelet érinti, ugyanakkor a vékonybél motilitása és felszívóképessége a műtét után néhány órával már csaknem zavartalan. Ez a felismerés valamint a tápszerek fejlődése megteremtette az alapot a korai posztoperatív táplálás bevezetéséhez. Delany 1973-ban írta le először a tűkatéter-jejunostomia módszerét, amely Heberer 1983-as módosításával kapta mai formáját. A katéter behelyezésére speciális készletet használunk. Először punctiós tű segítségével a hasfalon keresztül a hasüregbe vezetjük a 1.5 mm átmérőjű poliuretán katétert, ezt követően mandrinos tű segítségével 4-6 cm-es submucosus tunnelt készítünk a bélfalon majd ezen keresztül a katétert a bélbe vezetjük. A submucosus antireflux csatorna jelentősége, hogy megakadályozza a katéter eltávolítása után sipoly kialakulását. Végül a bélkacsot két-három öltéssel a peritoneumhoz rögzítjük. A beavatkozás néhány percet vesz igénybe, így a műtét időtartama jelentősen nem változik. A katéter szilikonkaucsuk csatlakozóját összekötjük a tápszertartó zsákkal és a tápszert enteralis pumpa segítségével adagoljuk.
- Az intestinalis táplálás negyedik módja, amikor percutan endoszkópos gastrostoma útján juttatjuk a szondát a gyomorba, majd a végét endoszkóppal a vékonybélbe vezetjük.

3.8.9.1. A táplálás adagolása
Gastrális táplálás estén az ozmolaritást emeljük először és csak ezt követően a bevitt volumenmennyiséget, míg intestinalis táplálás estén a sorrend fordított. Gastrális táplálás során a második napon érjük el az energiaigény teljes fedezését, intestinalis táplálás estén négy nap szükséges az alkalmazkodáshoz. A táplálék bolusokban történő bejuttatása mellett szól, hogy a gyors egymás utáni kis adagokban bejuttatott nagy volumenű tápszer ingerli a gyomor feszülési receptorait, és ez által fokozza a perisztaltikáját. A folyamatos bejuttatás csökkenti a székletszámot, kisebb az infectio veszélye. A szerzők többsége a bolusokban való bejuttatást javasolja. Bolusokban adagolás esetén igen fontos a szonda napi két-háromszori átöblítése.
Jejunális táplálás során folyamatos táplálékbevitel alkalmazandó. A tápszeradagoló pumpák lehetővé teszik a tápszer 24 órás folyamatos, egyenletes. A negyedik napig folyamatosan emeljük a bejuttatott tápszer mennyiségét, majd az alkalmazkodási idő leteltével a tápszer sűrűségének fokozásával növelhetjük a bevitt energiamennyiséget. A gastralis táplálás a műtétet követően csak a harmadik-negyedik napon kezdődhet meg, ezzel szemben a jejunális táplálás azonnal.

[ vissza az elejére ]

3.8.10. A szondatáplálás abszolút illetve relatív ellenjavallatai
    -  A táplálék gastroenterális továbbításának megakadása (pl. ileus, perforatio)
   
-  Nyelőcső varicositás a nasogastricus tápszonda levezetés ellenjavallatát képezi, de PEG útján bejuttatott szondának vagy katéter-jejunostomának nincsen akadálya.
    -  Haemostasis zavaraiban fokozott óvatosság indokolt, a szonda a nyálkahártya felsértésével nehezen csillapítható orr-garati illetve nyelőcsővérzést okozhat.
    -  Az emésztőcsatorna felső szakaszán végzett műtéti beavatkozások (pl. nyelőcső vagy gyomor rezekció) utáni korai időszak. A célzott szerveken átvezetve a szonda legalább 20 cm-rel disztálisabb helyzetbe kerüljön.
   
-  Vastag és nem megfelelő anyagú tápszonda az orrban, orrgaratban, nyelőcsőben, fekélyt, perforációt, sinusitist okozhat. Nem körültekintő szonda levezetés, elsősorban fekvő, eszméletlen betegen a légutakba (trachea, tüdő) kerülhet. Különösen súlyos szövődményeket okozhat a túl kemény mandrin vagy az a rossz szokás, hogy szokás, hogy a könnyebb levezetés reményében a szondát hűtőszekrényben lehűtik, amitől merevvé válik. Leírtak esetet melynek során a szonda az agyalapi zárólemezt áttörve a koponyaüregbe került.
   
-  Gyakori és időnként makacs nehezen befolyásolható szövődmény a hasmenés.

3.8.10.1. A hasmenés okai és kezelése
    -  Túl nagy tömegű egyszeri adagok alkalmazása, javasolt az adagok max. 20ml-re csökkentése és lassú 15-20 perc alatti beadása. Két adag között 1-2 órás szünet beiktatása javasolt.
    -  Túl nagy az alkalmazott tápszer ozmolaritása, a fiziológiás szintre (300mozm/l) kell beállítani.
    -  A tápszer hőmérséklete túl alacsony és a beadás sebessége túl nagy. Az alkalmazott tápszer legyen szobahőmérsékletű, az adagolás legyen lassú.
    -  Javasolt a fokozatosság betartása, pl. a táplálást 40 ml/óra mennyiséggel kezdeni majd fokozatosan emelve az adagokat a 3-4. napon elérni 120 ml/óra volument. A napi mennyiség a 3000 ml-t ne haladja meg.
    -  Antibiotikumok átgondolt alkalmazása mellett a normál bélflóra megóvható.
    -  Laktózzal és zsírral szembeni túlérzékenység
    -  A tápoldat bakteriális fertőzése, az elkészített illetve megkezdett tápoldatot hűtőszekrényben és max. 24 óráig szabad tárolni, és alkalmazás előtt közvetlen kell megfelelő hőmérsékletre felmelegíteni.

[ vissza az elejére ]

3.8.11. Parenteralis táplálás
Infúziós készítményekkel folytatott intravénás, azaz parenterális táplálás (PT), csak azokban az esetekben indokolt, ha a gyomor-vékonybél nem alkalmas enterális mesterséges táplálásra. A gyomor-bélrendszer tömegének és/vagy felszívó képességének csökkenése reverzibilis, ha pl. enterocutan fistula záródása vagy bélrezekció után a bélszakasz adaptálódik az aktuális viszonyokhoz. Irreverzibilis a károsodás, pl. a kiterjedt vékonybélpusztulás után kialakuló rövid-bél szindrómában. Bélelégtelenség (intestinal failure) = ‘a működő bélszövet mennyisége az emésztéshez és a tápanyagok felszívódásához szüksége minimum alá csökken’ - az elv hasznos lehet a TPN szükségességének megítélésére. A TPN abszolút indikációja az enterocutan fistulák megjelenése, relatív indikáció a közepes vagy súlyos malnutríció, akut pancreatitis, abdominalis szepszis, ileus, súlyos égés és trauma, súlyos IBS (gyulladásos bélbetegség - m. Crohn). Lehetőségek: perifériás vagy centrális vénán keresztül történhet.

3.8.11.1. Perifériás parenterális táplálás
PPT-t vagy újabb nevén parciális táplálást kell alkalmazni, amikor az enterális táplálás nem lehetséges és a centrális vénás mesterséges táplálás nem kivihető. PPT csak rövid időre (< 2 hét) tervezhető. Nem kielégítő módszer súlyos katabolikus állapotban, de malnutrícióban nem szenvedő beteg néhány napos táplálására illetve enterális táplálás kiegészítésére kiválóan alkalmas. A thrombophlebitis jelentős problémát jelent (a kanülöket 24-48 óra múlva cserélni kell).

3.8.11.2. Centrális parenterális táplálás
Centrális parenterális nutríció indikációi: hyperosmolaris, alacsony pH-jú oldat, irritálja az érfalat, ha két hétnél hosszabb ideig tartó parenterális táplálásra van szükség, a perifériás vénás bevitel korlátozott. TPT csak centrális vénába vezetett kanülön keresztül át végezhető. A centrális kanül perkután punkcióval vagy sebészi úton implantálható, használatát egyéb célra (pl. vérvétel, gyógyszerelés) kerülni kell.

3.8.11.3. A parenterális táplálás szövődményei
A parenterális táplálás technikai szövődményei a kanül érpályába juttatásával kapcsolatosak. Az esetek 5-10%-ban észlelhető szövődmény, 0.5%-ban mortalitással fenyeget. Az anyagcsere szövődmények PT során is általában iatrogén okokra (nem megfelelő oldat, helytelen adagolás) vezethetők vissza. A PT leggyakoribb legveszélyesebb szövődménye a fertőzés. Az összes fertőzéses szövődmény nagyszámú beteganyagon meghaladja a 10%-ot, és a tartósan használ kanülök bakteriológiai pozitivitása eléri a 40%.

 

[ vissza az elejére ]

3.9. A volumen korrekció eszközös lehetősége: injekciók, kanülök, szondák

3.9.1. Injekciózás
Folyadékot, vagy gyógyszert injekció formájában akkor alkalmazunk, ha 1. a gyógyszert szájon át nem lehet beadni, 2. a hatóanyag a bélben elbomlik, vagy onnan nem szívódik fel, és 3. gyors hatást akarunk elérni. Az injekció beadása fertőzésveszéllyel járhat, ezért mindig a sterilitás szabályainak betartása mellett kell végezni. Az injekciózás kellékei: fecskendők, tűk.

3.9.1.1. Fecskendők
Részei: henger (alsó beszűkülő része a kónusz, ide csatlakozik a tű), dugattyú.
Típusai: Rekord üveg+fém (nehezen tisztítható), üveg (könnyen tisztítható, magas hőn is sterilezhető, törékeny). Mindkettőt már csak ritkán használják.
Műanyag (Luer): ma már többnyire ezt használják, egyszerhasználatos, gyárilag sterilizált.
Köbtartalom alapján: 1 (Tuberkulin, 0,01 ml-s beosztással), 2, 5, 10, 20, 25, 50, 60 ml-es.

Luer típusú fecskendő és injekciós tű

3.9.1.2. Injekciós tűk
Rozsdamentes acélból készülnek.
Rekord tű: fém dróttal (mandrin). Szérumtű: hosszú (5 cm), vastagsága számozással: 1-6, 1 a legvastagabb. A Rekord tű csak a Rekord fecskendőhöz csatlakoztatható. Ic., sc., im. tű vékonyabb, rövidebb. Számozásuk 1-30, 30 a legvékonyabb.
Egyszer használatos (Luer) tű: fém+műanyag kónusz, steril, nemzetközileg elfogadott színkód jelzi a méretet (G=gauge, a tű külső átmérőjét jelzi). A műanyag (Luer) fecskendőhöz csatlakoztatható.
Szárnyas tű ("pille" tű): flexibilis, jól rögzíthető műanyag szárnyakkal és a tűvel egybeépített kanüllel.

Szárnyas tű+kanül

Braunül (v. "branül"): tű+katéter kombináció. Szokásos kereskedelmi neveik: Abbocath, Introcan, Jelco, Mecath, Surflo®, Vasofix-Braunüle és Venflon. Mindegyikük felépítése hasonló Fő részei: műanyag katéter rögzítő szárnyakkal, a katéternél hosszabb fémtű, szelepes injekciós port zárható fedőkupakkal, vérgyűjtő kamra. Az injekciós port szelepe lehetővé teszi az iv. injekciók beadását, ugyanakkor meggátolja a folyadék visszaszivárgását ill. beszívódását. Használat után a szelep automatikusan záródik. 

 

 Az injekciós port szelepmechanizmusa (hosszanti metszet)

 

A branül részei

3.9.1.3. A megfelelő i.v. kanül kiválasztása
A különféle követelményeknek megfelelően eltérő hosszúságú és átmérőjű i.v. kanülök léteznek. Az alábbi táblázat a B.Braun (Melsungen) információi alapján készült. Az értékek gyártónként változnak (ISO=International Organisation for Standardisation).

Színkód

Külső

  Átfolyás

 

Alkalmazási példák

(ISO szabvány)

átmérő

 

 

 

Sárga

0.7 mm

   13 ml/min

 

Gyermek (újszülött)

Kék

0.9 mm

   36 ml/min

 

Gyermek (csecsemő)

Rózsaszín

1.1 mm

   61 ml/min

 

Vékony vénák; gyermek

Zöld

1.3 mm

   96 ml/min

>

Szokványos felnőtt méretek

Fehér

1.5 mm

 128 ml/min

 

 

Szürke

1.8 mm

 196 ml/min

>

Gyors volumenpótláshoz

Narancs

2.2 mm

 343 ml/min

 

  és masszív transzfúzióhoz

3.9.1.4. Az injekció típusai, felszívása
Injekciós gyógyszer típusai: oldat, por.
Injekciós oldat esetén az ampulla felnyitása után a gyógyszert rövid időn belül be kell adni a sterilitás elvesztése és a gyógyszer bomlása miatt. Az ampulla nyakát ampullareszelővel átreszeljük, majd letörjük. A gyógyszer felszívásakor a tű nem érintheti az ampulla külsejét. Gumidugós üvegnél először az oldatnak megfelelő mennyiségű levegőt nyomunk az üvegbe a fecskendőből, majd az üveget felfelé fordítva kiszívjuk a gyógyszert.
Porampulla: azokat a gyógyszereket hozzák forgalomba, melyek oldott állapotban könnyen elbomlanak. Üvegampulla: az oldószer desztillált víz, vagy fiziológiás sóoldat. Gumidugós üveg: befecskendezzük az oldószert az üveg oldalára (egyenletesebb oldódás, csomómentesség), majd az oldatot összerázzuk és felszívjuk.
Légtelenítés: az injekció beadása előtt a fecskendőbe került levegőt eltávolítjuk: a fecskendőt felfelé tartjuk és a tűn keresztül a levegőt kinyomjuk.
3.9.1.5. Intrakután (i.c.)
A bőr rétegei közé adjuk (többnyire bőrpróbák allergia kimutatására, pl. tuberkulin próba, gyógyszerallergiák). Tuberkulin fecskendő (1 ml-es), vékony (25-27G), 1 cm hosszú tű, kis mennyiségű anyag (max. 0.5 ml). Helyei: az alkar hajlító oldalának a közepe táján, hát és has bőre. A bőrt zsírtalanítjuk, fertőtlenítjük (benzin, jód). Megfeszítjük és a fecskendőt kis szögben (10-20°) tartva a tűt a bőrbe szúrjuk. A szúrás helyét száraz vattával enyhén letöröljük.

    
i.c. injekció   s.c. injekció

3.9.1.6. Szubkután (s.c.)
Kis mennyiségű (1-2 ml) gyógyszer bőr alá juttatása. Helyei (kevés ér és ideg): a felkar külső-felső harmada, a comb külső-középső része, a hasfal (heparin, inzulin) és mellkas bőre alatti terület. Zsírtalanítás és fertőtlenítés után a bőrt hüvelyk- és mutatóujjunkkal összenyomva megemeljük és a tűt (25-27G, 1-1.5 cm hosszú tű) 45-60°-os szögben beszúrjuk a bőr alatti kötőszövetbe. Ha a fecskendő visszaszívása után nincs vér a fecskendőbe, befecskendezzük a gyógyszert. A szúrás helyét száraz vattával fedjük.

A s.c. és i.c. injekciók helyei

3.9.1.7. Intramuscularis (i.m)
Nagyobb mennyiségű (max. 5 ml) oldat/olajos injekció beadására, és a gyors hatás elérésére alkalmazzuk. Helyei (ahol kevés ér és ideg található): gluteális izomzat. Csecsemőknél a comb laterális külső oldala (a glutealis izomzat csak a 2. év után fejlődik ki teljesen).

    
Az i.m. injekció helye felnőtteknél és csecsemőknél

Zsírtalanítás/fertőtlenítés után a bőrt kissé megemeljük, megfeszítjük, és a fecskendőt merőlegesen tartva, a tűt (20-25G, 1.5-2.5 cm hosszú tű) derékszögben gyors mozdulattal az izomba szúrjuk. A szúrás helyét masszírozzuk, ezzel segítve a gyógyszer felszívódását.

i.m. injekció beadása

3.9.1.8. Intravénás injectio (i.v.)
I.v. injekciót akkor adunk, ha gyors hatást akarunk elérni, vagy a gyógyszer másképp nem adható be (pl. izgatja a szöveteket). Közvetlenül a keringésbe csak vizes oldatot adhatunk, olajos gyógyszert nem. Az iv. injekciózás és a perifériás vénák biztosítására korábban szérumtűt használtak, ma már használhatunk szárnyas tűt és Branült is.

    
az i.v. injekció helyei (bal) és kivitelezése (jobb)

Helyei: kar (v. mediana cubiti, v. cephalica), alkar, kéz- lábhát, nyakon v. jugularis externa, kisgyereknél fej vénái. A vénától centrálisan lévő részt (könyökhajlati vénánál a felkart) gumiszalaggal leszorítjuk, hogy a visszafolyást megakadályozzuk. A véna telődéséhez a beteg a kezét néhányszor ökölbe szorítja, vagy gyengén ütögetjük a véna területét. A bőrt zsírtalanítjuk, fertőtlenítjük. A tűt (18-23 G) a véna lefutásának megfelelően, hegyével felfelé, 30-45°-os szögben beszúrjuk. Ha a dugattyú visszahúzásakor vér jön, lassan beadjuk a gyógyszert. Megszüntetjük a leszorítást, a beteg lazítja a kezét. A szúrás helyére steril száraz vattát szorítunk, kihúzzuk a tűt, és a beteg a könyökét behajlítja.

[ vissza az elejére ]

3.9.2. Az injekciózás veszélyei, szövődményei
    -  A bőr ép legyen, sérült, fertőzött bőrbe nem lehet injekciót adni. Nem steril eszközök (tű, fecskendő, oldat), nem kellően fertőtlenített bőrfertőzést okozhat.
    -  Az injekció beadási technikájának hibájából a szövetekbe jutott gyógyszer azokat károsítja, vagy idegsérülést okozhat. Helytelenül beadott intraglutealis injekció esetén sérülhet a n. ischiadicus.
    -  I.v. injekció szövődményei: vérömleny: a szúrás nyílásán át a vénából a környező szövetekbe kerül a vér. Paravénás injekció: beadás közben a tű kicsúszik az érből, és a gyógyszer a szövetekbe kerül (fájdalom, szöveti nekrózis, fertőzés). Vizes borogatással, vagy érzéstelenítéssel (Novocain) csillapítható.
    -  Adott szerre allergiásoknál toxikus reakció, kiütés, ödéma, láz alakulhat ki. Ilyenkor azonnal beszüntetjük a gyógyszer további adását.
    -  Steril vénagyulladás (hiperozmoláris anyagok)
    -  Haematoma
    -  Intraarteriás befecskendezés.

[ vissza az elejére ]

3.9.3. A perifériás vénabiztosítás
A perifériás vénabiztosítás indikációi: volumenpótlás; ha az oldat pH-ja 7.2 és 7.6 között van, osmolaritása kevesebb 1100 mosm/l-nél); ha a terápia tervezett időtartama nem több 3 napnál; i.v. gyógyszerbevitel; vérvétel.
Kontraindikációi: thrombophlebitis, helyi gyulladás; felnőtteken az alsó végtag vénái.

3.9.3.1. A vénákról részletesen
    -  A keresés a perifériáról (pl. a kézhátról) indul, hogy a szív felé haladó áramlás megszakítatlan maradjon arra az esetre, ha további próbálkozásokra lenne szükség.
Előnyben részesítendők:
    -  Nagy lumenű vénák, még ha csupán tapinthatók is.
    -  Elágazódó erek; behatolás az erek oszlásánál.
    -  A kézhát területe: itt gyakran jobb a vénák szöveti kihorgonyzottsága, és jobban megfeszíthetők.
    -  A domináns oldal: jobb kezes beteg esetén gyakran jobbak a vénák a jobb oldalon.
Kerülendők:
    -  Fertőzött bőrterületek, gyulladt vénák.
    -  A könyökhajlat medialis - felső kvadránsában soha ne végezzünk punkciót az artéria közvetlen szomszédsága miatt.
    -  Trombotizált vénák: nincs bennük áramlás. Már a leszorítást megelőzően teltek, és nem lehet őket kiüríteni.
    -  Bénult kar (pl. stroke után): az izompumpa hiányának következtében gátolt lehet a véráram és koaguláció alakulhat ki.
    -  Gátolt nyirokáramlású kar (pl. emlőműtétet követően).
    -  Ízületi régió: a behajlítás veszélye (sínezés).
    -  Vénabillentyű.
    -  Az alkar hajlító oldalán, a kéz közelében rendszerint csak szakadékony, apró vénákat találunk.
Hogyan tegyük láthatóbbá a vénákat?
    -  Lógassuk a kart.
    -  Kérjük meg a beteget, hogy néhányszor erőteljesen szorítsa ökölbe a kezét (izompumpa).
   
-  Masszírozzuk a vénát egy vagy két ujjal.
    -  Tíz perces hyperthermia (karfürdő, melegvizes palack, vagy meleg ruhák alkalmazásával).
    -  Permetezzünk a véna feletti bőrre alkoholt (kitágítja a vénát).
    -  Permetezzünk a punkció helyére Nitrolingual spray-t (vékony felületes vénák esetében segít).
A véna kitágítása
    -  A bőrt úgy kell megfeszíteni, hogy az i.v. kanül behelyezéséig a véna ne mozdulhasson el. A kudarc leggyakoribb oka e procedúra elhagyása, és a véna feletti bőr megfeszítésének idő előtti megszüntetése.
    -  Három lehetőségünk van arra, hogy a véna tű előli kitérését kivédjük: húzzuk a bőrt magunk felé, vagyis a punkció irányával ellentétesen (pl. kézhát, alkar); toljuk el a bőrt magunk felől, vagyis a punkció irányába (pl. alkar); feszítsük meg a bőrt oldalról, a kéz vagy az alkar körkörös megragadásával ("C-manőver").

3.9.3.2. A vérvétel technikája
    1. Előkészítendő anyagok
Leszorító mandzsetta;
Fertőtlenítő (alkoholos spray vagy alkoholba mártott törlő tampon);
Törlők (tamponok);
Mintavételi csövek;
Tű (fecskendőhöz illesztve, és feltett védőkupakkal) vagy branüle (iv. kanülők; 2-3 különböző méretben);
Ragasztószalag a rögzítéshez;
Ledobó a használt tű számára (pl. vesetál);
Gumikesztyű
   
2. A beteg elhelyezkedése
Lehetőleg fektessük le, könyöknél alátámasztott, kinyújtott karral hozzuk ülő testhelyzetbe. A vérvételt végző személy kényelmes testhelyzetben üljön a beteg mellett.
   
3. A véna lokalizálása
Az ujjal történő tapogatás közben keressük meg a nagy lumenű vénát (lásd: vénákról részletesen).
   4. Vénaleszorítás / tourniquet
Szorítsuk meg a leszorító mandzsettát. A beteg szorítsa ökölbe a kezét, és várjunk. A leszorító mandzsettát úgy húzzuk meg a felkaron vagy az alkaron, hogy a pulzus tapintható maradjon. A kar körkörös elszorítására régebben egyszerű gumicsöveket használtak, azonban a tépőzárral állítható, rugalmas leszorító mandzsetták kényelmesebbek. A leszorítás igen precízen kivitelezhető vérnyomásmérő mandzsetta segítségével is, pl. vérnyomásmérést követően. Az optimális ellennyomás normálisan 60 és 80 Hgmm között van, vagyis a diasztolés érték alatt. Rendellenes nyomásviszonyok között az ellennyomást ennek megfelelően kell beállítani. Az artériákkal való összetévesztés elkerülése érdekében a pulzus mindig maradjon tapintható.
    5. Fertőtlenítés
Dezinficiensként megfelel az alkoholos spray vagy az alkoholba mártott törlő tampon, amellyel a lehető leggyorsabban fertőtlenítsük a punkció területét. A fertőtlenítő hatás beállásához várjunk 15 másodpercet. A 15-30 másodperces reakcióidő ugyan nem elégíti ki a sebészi sterilitás követelményét, de a gyakorlatban megfelel. A fertőzés veszélyének csökkentése miatt még akkor is mindig van értelme a punkciós terület fertőtlenítésének, ha a kellő reakcióidő nem áll rendelkezésre.
Fontosabb szempont a tiszta munkakörnyezet:
    -  Előzőleg fertőtlenítsük, vagy mossuk meg kezünket.
    -  Újabb próbálkozáshoz használjunk új i.v. kanült.
    -  Mindig zárjuk be az injekciós port zárókupakját.
    -  Minden 2.-3. napon cseréljük ki az i.v. kanült.
    -  Vér transzfúziója ill. lipid infúzió esetében cseréljük még gyakrabban.
    6. A véna rögzítése
Feszítsük meg a bőrt oly módon, hogy ezzel meggátoljuk a véna elmozdulását.
   
7. A punkció
Injekciós tű esetében a felfelé fordított metszlapú tűt a bőrfelszínnel 30°-ot bezáró szögben vezessük be, követve a véna lefutását.
I.v. kanül, braunüle alkalmazásakor tartsuk úgy a kanült, hogy mutató és középső ujjunkkal az injekciós portot ragadjuk meg, miközben hüvelyk ujjunkkal a braunüle tolólapját tartjuk. A 4. és 5. ujj megtámaszkodhat a betegen. A bőrfelszínnel 30-45°-ot bezáró szögben, finoman tolva vezessük az i.v. kanült a véna felé, amíg vért nem észlelünk a vérgyűjtő kamrában. A szúrás szögét csökkentve haladjunk előre további 1 cm-t annak biztosítására, hogy a fémtű és a műanyag katéter egyaránt a vénában helyezkedjék el.
A bevezetés során két ellenállást kell legyőznünk:
    -  Amikor a fémtű átszúrja a bőrt.
    -
 
Amikor a műanyag katéter elér a punkció helyéhez (a véna falának átszúrása gyakorta nem észlelhető különálló rezisztenciaként).
A fenti eljárás véghezvitelekor a bőrt, a bőr alatti kötőszövetet és a véna falát egyetlen, megszakítás nélküli mozdulattal szúrjuk át. A szúrás első mozzanataként a véna szomszédságában áthatolunk a bőrön, második fázisként pedig bevezetjük az i.v. kanült a vénába.
(Főként vékony (kék, rózsaszínű) i.v. kanülők alkalmazása esetén hagyjunk elegendő időt, hogy a vér a fémtűn át elérje a vérgyűjtő kamrát. Máskülönben türelmetlenségünknek köszönhetően átdöfhetjük a hátulsó vénafalat.)

   
8. A vér visszaszívása
Ezt követően a beteg karján megtámasztott bal kezünkkel tartjuk meg a tűt. A másik kezünkkel a fecskendő dugattyúját annak végállásáig visszahúzzuk.
  
9. A vérmintavevő csövek cseréje
Ha számos mintavevő csövet kell megtöltenünk, akkor egyik kezünkkel szorosan tartjuk a tűt, miközben másik kezünkkel a mintavevő csöveket cseréljük.
 
10. A leszorító mandzsetta meglazítása
Miután az utolsó vérmintavevő csövet elvettük a tűtől.
 11. A fémtű kihúzása és eltávolítása, törlés rászorítása
Az injekciós tű eltávolításához nyomjunk alkoholos törlést (bucit) a punkció helyére, majd azt meglazítva gyorsan kihúzzuk a tűt. Az alkoholos törlőtampont azonnal nyomjuk szorosan a tűszúrás helyére, amíg a vérzés meg nem áll (de legalább 1 percig). A beteg karja mindvégig maradjon nyújtva.
Braunüle esetében, gyűrűsujjunkkal a katéter vége felett lenyomva a vénát húzzuk vissza a fémtűt hozzávetőlegesen 1 cm-rel, amíg vér nem áramlik a teflon katéterbe. Így megbizonyosodhatunk arról, hogy a katéter is az ér lumenében van. A katétert ezután toljuk előre a vénába. A visszahúzott a fémtű a műanyag katéterben a továbbsiklás során további stabilitást ad, (az i.v. kanül nem görbül meg) anélkül, hogy felsértené a véna falát. A kanül jelentősebb rezisztencia nélkül kell csúszik előre; ha nem így történik, nem a kívánatos úton halad.
Helyezzünk egy törlőtampont a Braunüle vége alá. Jobb kézzel tapintsuk ki az i.v. kanül hegyét a bőr alatt, és gyűrűs ujjunkkal finoman nyomjunk rá. Hüvelyk és mutató ujjunkkal tartsuk meg az i.v. kanült, miközben másik kezünkkel eltávolítjuk a fémtűt, majd csatlakoztatjuk az infúziós szereléket, ill. a záródugót. A fémtűket gyűjtsük szúrásbiztos tűdobozban, és a fertőző hulladékokkal együtt szabaduljunk meg tőlük.
 12. A mintavevő csövek
Finoman rázzuk össze; a fecskendő dugattyúját húzzuk ki, amíg az első megakadást követően a kattanó hangot meg nem halljuk, majd törjük le a dugattyú tolókarját. Az összerázás teszi lehetővé az alvadásgátló egyenletes elkeveredését; a vér alakos elemeinek károsodását viszont csak a lassú összerázással kerülhetjük el. A pontos hígítás miatt az alvadási (zöld), a süllyedési (lila), és a haematokrit (piros) csöveknek tele kell lenniük.
Sorrendiség:
Elsőként a szérumcsőbe (fehér) vegyük le a vért, mert a stressz következtében az első 30 percben megemelkedhet a szérum káliumszintje.
Ezt követően vegyük le az alvadási faktorok meghatározására szánt vért az alvadási (zöld) csőbe, ahol az alvadás magában az üres csőben megy végbe. (Az alvadás vizsgálatára szánt vért helytelen levenni az első csőbe, mert levegő lehet benne, vagy a punkció következtében megváltozhatott a tűben az alvadási faktorok koncentrációja). Ezeket követően vegyük le az összes többi csőbe a vért.
A süllyedési (lila) cső kiértékelése legtöbbször a vérvétel helyszínén, az osztályon történik, ezt tehát ne küldjük a laboratóriumba.
 13. A Braunüle rögzítése
Helyezzünk ragasztószalagot a punkció helyére. Rögzítsük ki az i.v. kanült az előre kikészített ragasztószalag csíkokkal. Fesztelenítsük az infúziós szereléket a ragtapasznál; szükség esetén sínezzük az izületet és alkalmazzunk gézkötést.
Fontos hogy rögzítsük a kanült, hogy véletlenül se húzódhasson ki, illetve a kar mozgatása során ne törjön meg. Kerüljük a véna mechanikai irritációját.
"Alápolcolás": ha a kanül hosszabb ideig marad benn, akkor a nyomási sérülések elkerülésére tegyünk kis gézdarabot a Braunüle kirögzítő szárnya alá.
Fertőzés elleni védelem: az injekciós portra rögzítsünk kicsiny ragtapaszt. Ezeken túlmenően a kereskedelemben beszerezhetők szokványos kirögzítő készletek is.

Az i.v. kanül rögzítése

 14. Végső kirögzítés
Az infúziós szerelékből mindig képezzünk hurkot, és azt rögzítsük további ragtapasz csíkokkal. Ez megakadályozza a kanül véletlenszerű kirántását. Tegyük sínbe az ízületet ha a kanül ízületi tájékon van. Nyugtalan beteg esetében fedjük laza kötéssel, esetleg tegyük sínbe a végtagot (pl. gyerekeknél).

Az infúziós szerelék fesztelenítése ragtapasz csíkokkal

Ellenőrzés:
A csatlakoztatott infúziót nyissuk meg teljesen pár másodpercre. Ha a folyadék megszakítás nélkül folyik, és a punkció területén duzzanatot nem észlelünk, akkor az i.v. kanül valószínűleg megfelelő helyen van. Ezt az ellenőrzést elvégezhetjük a kirögzítést megelőzően is.

[ vissza az elejére ]

3.9.4. Centrális vénás kanül

Lehetőségek:
1. Venasectio
A vena mediana cubiti / jugularis kanülálása véres, sebészi úton való feltárással. Indikáció: ha valamilyen okból percutan vena cava katéter bevezetése nem indokolt.
2. Centrális véna percutan punctiója
Perifériásan bevezetett centrális katétert (PICC) általában a karvéna, a vena jugularis interna vagy a vena subclavia percutan punctiójával lehet  bevezetni a vena cava superiorba.

A punkció helye:
1. V. jugularis interna; a pulzáló carotis artériától laterálisan
2. V. subclavia - a clavicula külső középső harmadának határán

Tű-kanül kombináció alkalmazásával két kanülálási technika terjedt el. A kanül-a-tűn változat esetén a fémtűre gyárilag egy nála kissé vastagabb műanyag kanült húztak. Punkció után a fémtűt visszahúzva a kanült benn hagyjuk a vénában. Ez a módszer felszínes képletek, például a perifériás véna vagy artéria radialis punctiójához terjedt el legjobban. A kanul-a-tűben metodika alkalmazásakor egy vastagabb tűvel pungálunk, majd ennek üregébe vezetjük a kanült, pozícionálás után pedig "lehúzzuk róla" a tűt. A módszer hátránya, hogy a kanül kónuszának eltávolíthatónak kell lennie. A centrális véna biztosítás esetén alkalmazott Seldinger technika lényege, hogy a tű/kanül lumenébe a punkció után egy vezetődrótot dugunk, a tűt/kanült eltávolítjuk, majd a vezető drótra ráhúzzuk a katétert. Mélyen fekvő képletek, mint centrális véna, artéria femoralis kanülálásához ez ma a legelterjedtebb eljárás.

A Seldinger technika lépései:
1. Braunüle tű+kanül beszúrása a perifériás vénába

2. Tű eltávolítása

3. Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése a Braunüle hüvelyen keresztül

 

4. Braunüle hüvelyének eltávolítása (a vezetődrót centrális vénában marad)

 

5. Tágítóhüvely felvezetése, majd eltávolítása

6. Centrális vénakanül felvezetése a vezetődróton keresztül

 

 

7. A vezetődrót eltávolítása, a centrális vénakanül rögzítése kiöltéssel;

3.9.4.1. Centrális vénás kanül indikációi
    -  Vénafalat károsító anyagok beadása (1100 mosmol/l-nél nagyobb, 15 %-osnál töményebb glukóz, pH 7.2-nél kisebb pH-jú oldatok - pl. töményebb K+ tartalmú oldatok, 7.6-nál nagyobb pH-jú oldatok, pl. Protamin).
    -  Hosszantartó (3-5 napnál hosszabb) volumenpótlás, i.v. terápia, parenterális táplálás.
    -  Shockos keringés, gyógyszerbevitel, életmentő gyógyszerek
    -  Centrális vénás nyomás mérése
    -  Pacemaker beültetés.
    -  Ha perifériás vénát nem találunk, de a véna biztosítása indikált
Tilos a centralis vénás kanül (punctio és a sectio) bevezetése olyan területen, ahol fertőzés, gyulladásos beszűrődés vagy thrombosis jelei mutatkoznak. Tilos a centrális véna kanülálás tricuspidalis billentyű vegetáció esetén.
Relatív kontraindikáció
    -
Anticoaguláns terápia, azonos oldali a. carotis szűkület.
Szövődményei
    -  Thrombosis, thrombophlebitis
    -  Katéter embolus
    -  Szepszis
    -  PTX
    -  Lokális infiltratio
    -  Vérzés

3.9.4.2. Centrális vénás nyomás
A centrális vénás nyomás a jobb szívfél előterhelését mutatja meg (vénás mértéke, a "preload"), a bal szívfél munkájáról nem ad képet! A CVP nagyságát számos tényező befolyásolja, így kritikusan súlyos betegeknél csak korlátozottan lehet következtetni az érpálya feltöltöttségre. Szélsőséges helyzetekben jelzi a nagyfokú hypo-, illetve hypervolaemiát.

A centrális vénás nyomásgörbéje:

a hullám:
pitvari összehúzódás, tricuspidalis nyitás. Hiánya fibrillációt jelez, tricuspidalis stenosis, pulmonalis stenosis, pulmonalis hipertenzió alatt jelentősen megnő.
c hullám:
a tricuspidalis billentyű bedomborodása a jobb pitvarba; - a. carotis közölt pulzációja.
x leszálló hullám:
pitvari relaxatio.
v hullám:
emelkedő pitvari nyomás mielőtt a tricuspidalis billentyű kinyílna; Megnő tricuspidalis regurgitatio alatt.
y leszálló hullám:
pitvari ürülés, a vér átlép a kamrába.

A centrális vénás nyomás mérése hagyományos módon vízoszlop manométerrel (a) történik. A fekvő helyzetben, a jobb pitvar szintjében végzett mérés egysége: vízcm (H2Ocm). Normál értéke 0-8 vízcm.
A jelenleg elfogadott módszer, az elektronikus úton (b) végzett mérés, amely esetben a nyomásmérés zárt rendszerben, mechanikus-elektromos energia átalakító (transzducer} segítségével, folyamatosan történik. A sorozatos mérések (CVP értékek trendje) informatívabb, mint az egyes mérési eredmények.

    
Centrális vénás nyomás mérése vízoszlop manométerrel (bal), illetve elektromanométerrel (jobb)

Emelkedett CVP-t mérhetünk:
    -  Fokozott intrathoracalis nyomás, pozitív nyomású lélegeztetés;
    -  Romló myocardiális funkció (szívelégtelenség, tamponád, amely csak a jobb szívfélre nézve informatív);
    -  Hipervolaemia (túltöltés);
    -  Vena cava superior elzáródás esetén.
A CVP csökkenése következik be csökkenő intrathoracalis nyomás (pl. belégzés), illetve egyértelmű hipovolaemia esetén. Ugyanakkor 250-500 ml krisztalloid infúzió hatására, legalább 10 percen át sem emelkedő CVP relativ (látens) hipovolémiát jelez.

[ vissza az elejére ]

3.9.5. Infúziók bekötése, adagolás, infúziós pumpák, infúziók

Súlyos folyadékveszteség esetén, a folyadék- és elektrolit háztartás zavaraiban az első feladat a folyadék pótlása. Ha ez szájon át nem lehetséges, akkor a folyadékbevitel a tápcsatorna megkerülésével (parenterálisan), vagyis intravénás (iv.) infúzió formájában történik. Infúziós terápiával nagyobb mennyiségű folyadékot, ásványi anyagokat vagy gyógyszert juttatunk a vénán keresztül a keringési rendszerbe. Szabályozható a folyadékpótlás sebessége, időtartama, az egy perc alatt beáramló folyadék mennyisége. Iv. infúzióval nemcsak élettani oldatot, hanem annál töményebb gyógyszert is be tudunk juttatni. A gyógyszer így hosszú időn át, egyenletesen jut a szervezetbe, biztosítva az állandó vérszintet.

[ vissza az elejére ]

3.9.6. Infúzió bekötésének indikációi kórházi felvétel előtt
    -  Akut szívinfarktus
   
-  Akut balszívfél elégtelenség
    -  Pulmonális embólia
    -  Stroke
    -  Hipertenzív krízis
    -  Status asthmaticus
    -  Akut vérvesztés
    -  Shock
    -  Eszméletlen állapot
    -  Akut végtagi verőér elzáródás
    -  Akut anyagcsere kómák (hyperglikémia)
    -  Addisonos, hyper- és hypothyreotikus krízis

Infúziót bármely felületes vénába (alkar, kézhát/lábhát vénái) adhatunk, leggyakrabban a könyökvénába. Ha punkcióval, a bőrön keresztül nem érhető el véna, sebészi úton kell vénát preparálni. Tartós infúziós kezelésnél a nyaki véna (v. jugularis) kipreparálása után a vena cava superiorba vezetik a kanült, melyen keresztül a centrális vénás nyomás is mérhető. Infúziós terápia (szerelék összeállítása, infúzió adása, infúzió beszüntetése) során az aszepszis szabályait szigorúan be kell tartani!

[ vissza az elejére ]

3.9.7. Infúzió összeállítása
Az infúzió adásához szükséges eszközök
Steril műanyag infúziós zsák (infúziós palack), steril infúziós szerelék, (palacktartó kosár), injekciós tűk (szárnyastű, Braunül), dezinficiens, vatta, ragtapasz, olló, infúziós állvány, steril gumikesztyű.
Az infúziós szerelék összeállítása
Az infúziós szerelékeket sterilen, kettős (műanyag, papír) csomagolásban hozzák forgalomba. A csomagot közvetlenül a felhasználás előtt nyissuk fel! Sérült csomagolású szereléket nem szabad használni (sterilitás!).
Infúziós szerelék részei
Pajzsos tű, cseppszabályzó tartály (rugalmas), hosszú lefolyócső cseppszabályzó szorító:

A pajzsos tűről és az infúziós zsákról eltávolítjuk a védőkupakot, és a tűt átszúrjuk a zsák gumidugóján. A zsákot felakasztjuk, majd a cseppszabályzó tartály alsó részét összenyomva beállítjuk a folyadékszintet, míg a tartály kb. harmadáig megtelik. Ha túl alacsony a folyadék szintje a tartályban, akkor a lefolyócsövet elzárjuk, és a tartályt összenyomva, kevés levegőt visszapréselünk a zsákba. Ha túl sok a folyadék, akkor lejjebb tartva a zsákot a cseppkamránál, folyadékot nyomunk vissza a zsákba. Nyitjuk a cseppszabályzót; amikor a lefolyócső megtelt folyadékkal, a cseppszámot a megfelelő szintre állítjuk. A vénába vezetett Branülhöz csatlakoztatjuk a lefolyócsövet, majd hurkot készítve ragtapasszal rögzítjük a bőrhöz. Infúzió alatt folyamatosan ellenőrizni kell a beteget, a szereléket és a folyadék áramlását.
Kétfajta cseppszabályzó tartály van: mikrocsepp (60 csepp/ml; gyermekeknél folyadékpótlás, gyógyszeradagolás), makrocsepp (10-15 csepp/ml; rutin folyadékpótlás, vénafenntartás).
Az infúziós/gyógyszeres kezelésnél kiszámítható a beáramló folyadék mennyisége. Cseppszám kiszámítása: infúziós folyadék térfogata, ml x cseppfaktor, csepp/ml / infúzió ideje, perc = cseppszám/perc. Pl. 1000 ml só beadása 12 óra alatt mikrocsepp (60 csepp/ml) szerelékkel: 1000 x 60/720=83 csepp/perccel történik.
Az infúzió mértékét számos tényező (testfelszín, fizikai állapot, életkor, a folyadék ozmolaritása) befolyásolja.
Az infúzió befejezésekor Péannal elzárjuk a lefolyócsövet és eltávolítjuk a ragtapaszt. Kihúzzuk a tűt, és száraz vattát szorítunk a szúrás helyére.

Egyéb infúziós szerelékek

1. Baktériumszűrős levegőzőnyílással ellátott szerelék

 2. Dupla csepptartályos (makro- és mikrocseppes) szerelék

    

[ vissza az elejére ]

3.9.8. Az infúziós terápia szövődményei
Perifériás iv. terápia során a vénabiztosítás helyét 48, illetve 72 órás időközökben váltogatni kell - a kanülöket 24 óránként cserélni.
Vérömleny (szúrás közben a véna megreped) esetén borogatás.
Vénagyulladás, trombózis (hosszú infúziónál): a tű vége sérti az ér belső felszínét (beszüntetjük, borogatást alkalmazunk).
Légembólia.
Lázas reakció (aszepszis szabályai!).
Keringési elégtelenség (túl gyors adagolásnál szívgyengeségben vagy veseműködési zavarban lép fel; lassú cseppszámmal elkerülhető).

[ vissza az elejére ]

3.9.9. Az infúzió változatai
Két oldat iv. infúziója. Két különböző infúziós oldat adásakor két szereléket használunk. A csöveket a cseppszabályzó tartályok alatt Y csővel kötjük össze. A két szereléket külön légtelenítjük.
Gyógyszerek beadása iv. infúzióval. Az infúziós oldattal együtt gyógyszert is beviszünk. Akkor alkalmazzuk, amikor lassan kell a gyógyszert beadni, hogy folyamatos, egyenletes vérszintet biztosítsunk.

 

[ vissza az elejére ]

3.10. Infúziós pumpák (IP)

Használata: gyógyszerek lassú adagolása az állandó terápiás vérszint biztosítására, kis mennyiségű gyógyszerek/infúziók nagypontosságú adagolása, folyamatos, egyenletes bevitele terápiás célból, vagy kliniko-farmakológiai vizsgálatokban.

Infúziós pumpák típusai
Volumetrikus IP: pontos, biztonságos volumenadagolás, hosszú időtartamú iv., vagy ia. infúzió beadására, vértranszfúzióhoz vagy enterális tápláláshoz.

Elektromosan vezérelt perisztaltikus pumpával működik. Beállítás: infúziós paraméterek a beadási sebességgel vagy a beadandó összvolumen és az időtartamból a pumpa kiszámolja. Infúziós állványra rögzíthető. Nyomásnövekedés vagy légbuborék esetén optikai és hangjelzéssel reagál, és automatikusan leáll. Automatikus vénafenntartás: 1 ml/óra sebességgel infúzió adása. Akkumulátorral is működik.
Fecskendős IP: hosszú időtartamú, kis volumenű infúziók vagy gyógyszerek iv. vagy ia. beadására különböző méretű fecskendőkkel.

Beállítható paraméterek: beadási sebesség (a fecskendő típusától függően, legkisebb érték 0.1 ml/óra, legnagyobb 1200 ml/óra), beadandó volumen. Automatikusan leáll az infúzió végén, vagy elzáródás esetén infúzió közben. Szükség esetén akkumulátorral is működik. Toronyszerűen egymásra rakhatók (infúziós állványra is), ezáltal több gyógyszer egyidejű beadása is könnyen figyelemmel kísérhető. Számítógépes kimenettel a terápia dokumentálható.
Páciensvezérelt analgéziához (PCA patient controlled analgesia): a kórházból hazaküldött betegeknél a szükséges iv. kezelést hordozható IP-val végzik, mely könnyű, kicsi és elemmel működik. A pumpa kis zsákban a vállon vagy övhöz rögzítve viselhető, így a beteget mozgásában nem zavarja.

A beteg, igénye szerint, fájdalmának megfelelően a mikroprocesszorral vezérelt IP segítségével saját maga irányítja fájdalomcsillapításának a mértékét.

 

[ vissza az elejére ]

3.11. Intravénás oldatok

Megkülönböztetünk hagyományos krisztalloidokat; kolloidokat; hipertóniás oldatokat; vér/vérkészítményeket és pótszereket.

1. Krisztalloidok
A leggyakrabban használt izotóniás krisztalloid oldat a Ringer-laktát és a 0.9%-os sóoldat. Az 5%-os dextrózoldat hipotóniás, megoszlása azonos a teljes test vízmegoszlásával, vagyis 1 liter beadása után csupán 85 ml plazmatérfogat-növekedésre lehet számítani. Indikációja sokkal inkább a hypernatraemia, illetve a fokozott szérum ozmolaritás kezelése, mintsem a volumenpótlás. Ezzel szemben az izotóniás oldatok csak az extracelluláris térben oszlanak meg (az intersticiális tér háromszorosa az intravasalis térnek), és az enyhén fokozottabb tonicitásuk miatt kevés vizet vonnak el az intracelluláris térből. Így 1 liter beadása után mintegy 275 ml plazmatérfogat növekedéssel számolhatunk. A 0.9%-os sóoldat nátriumtartalma 154 mEq/l, míg a Ringer laktát-oldaté 140 mEq/L. Hyponatraemiás betegnek érdemesebb sóoldatot adni, figyelembe véve, hogy ennek pH-ja 5.5, ráadásul nagyobb mennyiségben adva a hyperchloraemia metabolikus acidózist okoz. A Ringer laktát oldat pH-ja 6.5, a laktát komponense egészséges májműködés esetén bikarbonáttá konvertálódik, nagyobb mennyiségben adva metabolikus alkalózist okozva. Rossz májműködés esetén a laktát akkumulálódik és metabolikus acidózis alakul ki.

2. Kolloidok
A különböző kolloid oldatok a makromolekulák miatt sokkal nagyobb mértékben maradnak benn az intravazális térben, mint a krisztalloidok, így volumen növelő hatásuk is lényegesen jelentősebb. Tulajdonságaikban, hatástartamukban lényeges eltérés található még azonos kolloidcsoporton belül is. A következőkben csak a Magyarországon forgalomban levő kolloidkészítményeket mutatjuk be.
Albumin
Ún. "természetes" kolloid, 5%-os, illetve 20%.-os kiszerelésben kerül forgalomba. Hatástartamát tankönyvi adatok 4-6 órára teszik. Növeli a plazma kolloid ozmotikus nyomását, vizet visszatartva növeli az intravazális térfogatot. Fokozott kapilláris permeabilitás esetén jelentős része kiáramlik az interstíciumba, növelve a kötőszöveti ödéma képződést. Az. utóbbi években elvégzett meta-analízisek ellentmondó eredményt adtak, azonban a jobban megtervezett vizsgálatok eredményei alapján albumin adása előnyösnek tűnt a hypo-albuminaemiás betegek körében. Akut légzési elégtelenségben szenvedő, hypoproteinaemiás betegeknek adott albumin és furosemid adása javuló folyadék egyensúlyt, jobb oxigenizációt és stabilabb hemodinamikát eredményezett. A súlyosan szeptikus betegek körében is előnyösebb tendencia volt megfigyelhető az albuminnal kezelt betegek javára.
Zselatin
Szarvasmarhából származó, átlagosan 35.000 D tömegű polipeptid. Nagy mennyiségben tartalmaz alacsonyabb molekulasúlyú összetevőket, melyek szabadon kiáramlanak az extravaszkuláris térbe, ezért intravaszkuláris volumennövelő hatása csupán 1-2 óra. Relatíve kevés mellékhatással rendelkezik (nagyobb dózisban gátolja a thrombocyta funkciót és rontja a véralvadék minőségét), de ezt ellensúlyozza a fokozottabb anafilaxiás reakció kockázata, valamint a szarvasmarha szivacsos agyvelőgyulladás átvitelének elméleti lehetősége. Felhasználása Európában egyre inkább háttérbe szorul.
Dextrán
Magas vízkötő kapacitású, bakteriális eredetű, egyszerű láncú poliszacharidok, amelyek 70.000 D és 40.000 D átlagos molekulasúllyal kerülnek forgalomba. Megfelelő kezdeti volumen expanziós hatásuk van, intravazális volumennövelő hatásuk 3-6 óráig tarthat. Súlyos mellékhatásokkal rendelkeznek: 1.5 g/kg/nap dózis felett véralvadási zavarok, oliguriás vagy anuriás veseelégtelenséget válthatnak ki, fokozzák a terhes méh tónusát, hapténprofilaxis ellenére a mesterséges kolloidok közül leggyakrabban a dextrán okoz anafilaxiás reakciót, ezért rutinszerű alkalmazásuk volumenpótlásra nem javasolható. Speciális esetekben ki lehet használni a thrombocyta- és a leukocyta adhézióra gyakorolt kedvező hatását, valamint a gyulladásos kaszkádrendszer túlzott aktivációjának megelőzését. A dextrán maximális dózisa 20 ml/kg/nap. Alkalmazása első vonalbeli volumenpótló szerként jelentősen visszaszorult. Egy 2004-es magyarországi felmérés szerint alkalmazási aránya 8%-os súlyos szeptikus betegek körében.
Keményítő
A hidroxi-etil-keményítők (HES) a kukoricából származó amilopektin módosított, természetes polimerei, amelyek a hidroxietilálás következtében ellenállóbbak lesznek a plazmában található alfa-amiláz enzimatikus bontásának. Az átlagos molekulasúly, a szubsztitúció foka és a glukóz molekulákon belül a C2/C6 hidroxietilálási arány együttesen felelős a különböző keményítő készítmények farmakokinetikai hatásaiért és a mellékhatásokért. Magyarországon csupán kétfajta keményítő van forgalomban volumenterápiás célzattal: a HES 200/0.5 második generációs, 6%-os (izoonkotikus) és 10%-os (hiperonkotikus) kiszerelésben, illetve a HES 130/0.4 harmadik generációs, 6%-os készítmény. Ezek a modernebb készítmények, különösen a HES 130/0.4 oldat, lényegében kiküszöbölték a korábbi HES-oldatok véralvadásra és a vesefunkcióra gyakorolt ártalmas mellékhatásait. Ezért nem vérző betegek esetén a HES 200/0.5 oldat 33 ml/kg/nap, a HES 130/0.4 oldat pedig 50 ml/kg/nap dózisban adható. Intravaszkuláris volumennövelő hatásuk tankönyvi adatok szerint 4 óra. Anafilaxiás reakciót a többi kolloidhoz viszonyítva a legkisebb arányban okoznak. A HES akkumulálódik és lassan bomlik le a reticuloendothelialis rendszerben, azonban különböző vizsgálatokkal a mononukleáris fagocitarendszer károsodását nem lehetett kimutatni. Hosszan tartó adagolása viszketést okozhat. Összességében a hatékonysági, biztonsági és gazdaságossági szempontok figyelembevételével kritikus állapotú betegek volumenterápiájára elsősorban javasolható készítmények.

[ vissza az elejére ]

3.11.1. Perioperatív folyadék terápia
    Napjainkig nincs széles körben elfogadott ajánlás az optimális perioperatív folyadékterápiára. A különböző sebészeti specialitások eltérő folyadékpótlási szokásokat követnek. Az egyértelmű, hogy a preoperatív dehidrációt (koplalás, bélelőkészítés, különböző betegségek) lehetőleg már a műtét elejére korrigálni kell. Egyre több szakterület a hagyományossal szemben (5-15 ml/kg/óra) előnyben részesíti a liberális folyadékterápiát (15-40 ml/kg/óra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javítja a szöveti perfúziót és oxigenizációt, ezáltal lecsökkenti a posztoperatív szövődményeket; fokozza a bélműködés beindulását, csökkenti a hányingert, hányást és a kórházi tartózkodás idejét. Másrészt viszont, különösen jelentős társbetegségek esetén, a nagy dózisú krisztalloid adása lényeges mellékhatásokkal társulhat (myocardialis ischaemia, pulmonalis funkció károsodása; a szöveti oxigenizáció romlása és sebgyógyulási zavar az intersticiális ödéma miatt, prolongált paralitikus ileus, metabolikus acidózis). Egy újabb vizsgálat szerint laparoszkópos cholecystectomia során az ASA I-II. stádiumba tartozó betegek liberális folyadékterápia esetén (40 ml/kg/óra) lényegesen kedvezőbb posztoperatív kórlefolyást mutattak, mint a hagyományos terápiában részesültek (javult a posztoperatív pulmonalis funkció, nőtt a terhelési kapacitás, csökkent a stresszválasz). A perioperatív folyadék megszorítás fő indikációs területének a tüdősebészet tűnik, a kapott eredmények azonban egymásnak ellentmondóak, nagy szükségét jelezve egy körültekintően kivitelezett összehasonlító vizsgálatnak.
Sebészeti betegeknél külön kell mérlegelni a különböző oldatok haemostasisra gyakorolt hatását. Több tanulmány is igazolta, hogy a krisztalloidok, típustól függetlenül, hiperkoagulabilitást okoznak, csökkentve az antitrombin-III szintjét. Ez előnyös a posztoperatív vérzés szempontjából, de ártalmas a szöveti perfúzió romlása és a trombóziskészség fokozódása miatt. A kolloidok közül az albumin és a zselatin relatíve indifferensnek tekinthetők, míg a dextrán és a nagy molekulasúlyú, magas szubsztitúciós fokú keményítők fokozzák a vérzési tendenciát. A 3. generációs HES 130/0.4 készítmény adása nagy dózisban sem befolyásolja a thrombocytafunkciót, az alvadási időt és az egyéb tromboelasztográfiás paramétereket szívsebészeti, ortopédiai és egyéb, nagy sebészeti műtétek során.

 

[ vissza az elejére ]

3.12. A monitorozás fizikai, technikai alapjai. Az elektronikus betegellenőrző rendszerek felépítése

A változásokat elektromos jellé alakítjuk: jelérzékelés → jelátalakítás→ erősítés zavarszűrés → adat kijelzés (analóg, digitális) → adatfeldolgozás (riasztás) → adattárolás.

[ vissza az elejére ]

3.12.1. A keringés ellenőrzése (EKG monitorozást lásd a kórélettanban, ill. a belgyógyászatban)

3.12.1.2. A pulzusszám monitorozása
a.  tapintással:
    -  a. radialison,
   
-  a. carotison,
   
-  a. temporalison,
   
-  a. dorsalis pedisen;
b.  EKG monitorral;
c.  artériás nyomásgörbéből;
d.  ujj pletizmográfiával.
3.12.1.3. Artériás vérnyomás monitorozás
  
-  Nem invazív, indirekt nyomásmérés Riva-Rocci módszerrel vagy oscillometriás módszerrel (automatikusan)
    -  Véres úton (invazív, direkt nyomásmérés).
Invazív nyomásmérés
    A nyomásmérés zárt rendszerben, mechanikus-elektromos energia átalakító (transducer) segítségével, folyamatosan történik. Ma ez tekinthető elfogadott módszernek. A kanül a vénás vagy artériás nyomást - mint mechanikus energiát - egy hajlékony, de viszonylag merev falú csövön át az energiaátalakítóhoz (transducer) közvetíti. A transducerben ez a mechanikus energia elektromos energiává (jellé) alakul. A konvertálás alapját az képezi, hogy bizonyos félvezetők mozgatásra ellenállásukat változtatják, melyet Wheetstone-híddal quantitálunk. Az elektromos jel kábelen kerül a monitorhoz. A mérőrendszer jellemzője a saját frekvencia, melynek felül kell múlnia az artériás pulzus saját frekvenciáját (16-24 Hz) és a tompítási koefficiens béta (0.6-0.7), mely megelőzi a visszaverődő hullámokból adódó rezonanciát.
Bármilyen intravaszkuláris kanül bealvadását megelőzendő folyamatosan öblítjük a katétert 3 mU/h heparinizált fiziológiás sóval. A rendszer "0" pontját minden összeállítás elején, és a későbbiekben is ismételten meg kell határozni.
3.12.1.4. Az arteria pulmonalis nyomás mérése (Swan-Ganz katéterrel)
A SG-katéter közvetlen következtetéseket tesz lehetővé a bal-szívfél működésére, előterhelésére, a pulmonális nyomásviszonyokra vonatkozóan. Segítségével mód nyílik a keringő perctérfogat direkt mérésére (termodilúciós módszerrel) és kevert vénás vérmintát nyerhetünk rajta.
3.12.1.4. A keringő perctérfogat mérése
    -  termodilúciós módszerrel,
   
-  transoesophagealis Doppler-eszközzel,
   
-  impedancia-pletizmográfiás módszerrel
    a) Termodilúciós perctérfogat meghatározás
Standard mennyiségű (2.5-5-10-20 ml), hideg fiziológiás só oldatot adunk nagy sebességgel a jobb pitvarba. A folyadék pontos hőfokát a katéter szenzorja méri. A szisztémás artériában, vagy az artéria pulmonalisban lévő katéter csúcsánál van egy másik elektromos hőmérő, mely a "hűtött vérbólus" tovahaladását érzékeli. A monitor a vér átmeneti hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol. A görbeterület integrálásával a monitor számítógépe megadja a perctérfogatot. A mért és a számított paraméterek megkívánják, hogy mérés előtt tápláljunk a monitorba néhány beteg- és katéter függő adatot.
    aa) Pulmonalis termodilúciós mérések (TDp)
Az artéria pulmonalis kanülálása egy 110 cm hosszú, többlumenű katéterrel, a Swan-Ganz katéterrel történik. Ganz Árpád Prágában végzett kassai magyar orvos, aki végzés - és 1968 - után emigrált, majd San Francisco-ba érve Swan laboratóriumában azonnal megalkotta a róluk elnevezett pulmonalis katétert. A centrális vénás megközelítésből végzett eljárás lehetővé teszi a jobb kamrai és az a. pulmonalis nyomások ismeretét. Következtetni lehet a bal pitvari nyomás értékére is, ha a katéter-hegyet egy relatíve szűk a. pulmonalis ágig toljuk előre, a katéter végénél lévő kis ballont felfújjuk, és így az artériát okludáljuk. A kanul végén lévő nyílás a ballonon túl van, így az anterográd flow elzárása az érintett artériában lehetővé teszi a bal pitvari nyomás retrográd úton történő mérését. (Feltétele: ne legyen jelentős akadályt okozó patológiás eltérés - pl. embolia - a pulmonalis keringésben!) Pulmonalis termodilúciós perctérfogat meghatározás során a hideg hőbolust a jobb pitvarba adjuk be, hatását kb. 30 cm távolságban, a pulmonalis katéter csúcson elhelyezett hőmérővel, az a. pulmonalisban mérjük.
    aaa) Pulzus kontúr analízisen alapuló transpulmonáris termodilúciós technikák (TDa).
A centrális vénába adott hőbolus hatását az a. femoralisba helyezett artériás kanül hőmérőszála regisztrálja. Míg a TDP a kisvérkör artériás oldalának egy részét tekinti a vérkeringés reprezentatív mintavételi helyének, addig a TDa hosszabb szakaszból, a teljes kis vérkör és a nagy vérkör artériás szakaszának egy részéből extrapolál az egész keringésre. Az időben és térben kiterjedtebb minta csökkenti a lélegeztetés befolyásoló hatását és ugyanúgy a Stewart-Hamilton elven alapuló, de más algoritmust tesz szükségessé a perctérfogat meghatározás céljából. A bolus-hatás görbe integrálásából számolt perctérfogat és a lefutásából nyert időadatok birtokában, a Q = V/t alapösszefüggés alapján különböző, a keringést jellemző térfogatokhoz jutunk, melyek a nyomásokkal (CVP, artériás nyomás) együtt a vérkeringés pontos megítélését teszik lehetővé. Legfontosabb ilyen térfogat a globalis enddiastolés volumen (GEDV), amely a szív négy üregében található diasztole-végi térfogat összege és a volumetriás praeload meghatározás eszköze.
    aaaa) Termométeres perctérfogat meghatározás
A jobb pitvarba nem hideg folyadékbolust adunk, hanem egy melegítőszál nagy gyakorisággal kicsi hőmennyiséget ad le. Ennek a "meleg hígításnak" az átszámításából kapjuk meg a perctérfogat értékét. Így elkerülhető nem kívánt folyadékterhelés és a pulmonalis termodilúciós mérés "folyamatossá" válik.

Transpulmonáris termodilúciós (TDa) perctérfogat mérés

[ vissza az elejére ]

3.12.2. A légzés ellenőrzése
3.12.2.1. A légzésszám monitorozása
    -  termisztorral (spontán légző beteg orrnyílásában),
    -  mellkasi impedancia változás mérésével,
    -  légúti nyomásváltozások segítségével,
    -  kapnometriával.
3.12.2.2. A ventilláció hatékonyságának mérése
    -  Kapnometria. A mérés elve: a készülék a széndioxid abszorpciós hullámhosszán megfelelő fénynyaláb intenzitás csökkenésének mérésével határozza meg a gáz koncentrációját. A kapnogram jól demonstrálja a légzési, ill. lélegeztetési paramétereket (frekvencia, volumen, belégzés/kilégzés aránya).
    -  Artériás vérminta gázanalízise (ld. később) artériás vérből, arterializált kapillárisból
    -  Pulzus oximetria. A mérés elve az oxihemoglobin és a redukált hemoglobin fényelnyelésének különbségén alapul. A készülék a kétféle hemoglobin fényelnyelési maximumának megfelelő hullámhosszú (vörös és infravörös) fényt bocsát át a kapilláriságyon, és a fényelnyelés arányából határozza meg az oxihemoglobin százalékos arányát. A mérés helye: ujjon, kézközépen, ill. lábközépen (csecsemőn}, fülkagylón. A készülék a hemoglobin oxigén telítettségéről (szaturációjáról), és a szívfrekvenciáról ad számszerű információt, valamint ujj pletizmogram görbét rajzol.
    -  Transzkután oxi- és kapnometria. A bőrön átdiffundáló gázok parciális nyomásának mérése elektrokémiai módszerrel. Csak jó perfúzió esetén ad hiteles értékeket.

[ vissza az elejére ]

3.12.3. A szövetek oxigén ellátottságának ellenőrzése
    -  a kevert vénás vérminta oxigén tenziójának mérésével (ld. később)
    -  a gyomor nyálkahártya indirekt pH mérésével (tonometria)
    -  a laktát-szint ellenőrzésével.

 

[ vissza az elejére ]

3.13. A húgyhólyag katéterezése

3.13.1. Elméleti háttér
Katéterezésnek nevezzük a gyakorlatban a húgyhólyag mesterséges kiürítését. A vizelet kiürítését akadályozhatja prostatatúltengés, tumor, gyógyszerhatás (opiátok), gerincvelő-betegségek, pszichés gátoltság, kövesség, polyp, stb. A katéterezés gyakran sürgősségi orvosi feladat, de a krónikus betegellátásban is - különösen idősebb páciensek esetében - a leggyakoribb beavatkozások közé tartozik. A katéter behelyezése történhet diagnosztikus és terápiás célból.
Diagnosztikus célok:
    -  súlyos állapotú beteg folyadékháztartásának monitorozása
    -  steril vizeletminta nyerése
    -  reziduális vizelet meghatározása
    -  pontos eredmények nyerése urológiai vizsgálatokban
Terápiás célok:
    -  retentio urinae megszüntetése
    -  incontinentia okozta vizeletcsepegés megakadályozása
    -  hólyagöblítés
    -  praeoperativ előkészítés
    -  a vizeletelvezető traktus műtét utáni sínezése
    -  urethralis obstrukció megelőzése

[ vissza az elejére ]

3.13.2. A katéterezés általános szabályai:
    -  csak akkor katéterezzünk, ha feltétlenül szükséges
    -  a sterilitás szabályait minden körülmények között tartsuk be
    -  csak sértetlen, ép katétert használjunk
    -  a beavatkozást óvatosan végezzük, mert a húgycső sérülékeny
    -  a katéterezés ellenjavallt az urethra sebészi és traumás elváltozásaiban, és többszöri sikertelen katéterezési kísérlet után

[ vissza az elejére ]

3.13.3. Katéterekről általában
A katéterek különböző anyagból és különböző méretben készülnek. Rövid távú használatra műanyag és latex-katéterek ajánlottak. Hosszú távra szilikonkatétereket kell alkalmazni, mert ezeknél ritkább az eltömődés és a katéter körüli vizeletszivárgás. Vizsgálnak ezüstbevonatú, antimicrobialis és csúsztatóval bevont katétereket is.

A katéterek külső átmérői Charriére "francia skálája" szerint: 0,33 mm = 1 french (F) vagy 1 charriére (1 Char, 1 Ch), így például a 3 F 1 mm-es átmérőjűnek felel meg.
A húgycsőkatéterezés céljának megfelelően különböző alakú és vastagságú katétereket használunk. A húgycső egyszeri vagy intermittáló katéterezésére sima, egyenes (Nelaton, Robinson ) 16-18 Ch (F) - es méretűek megfelelőek. Ugyanezt a méretet használjuk tartósan bent maradó Foley-katéterekből is. Férfiaknál nagyobb méretű katéter tartós használata a húgycsőváladék pangását, következményes húgycsőgyulladást és szűkületet, mellékhere-gyulladást okoz. Ennek ellenére a húgyhólyag és a prosztata endoscopos operációja után nagyobb átmérőjű (20-24 Ch) katéterre lehet szükség a véralvadékok kiürítésére. Férfi katéterezésénél a symphysis alatt és a pars membranacea bejárati részénél akadályba ütközhetünk, ekkor hajlított végű (Thiemann) katétert használunk. A katéterek három nagy csoportba oszthatók anyaguk, lágyságuk alapján:
        1) Puha katéterek
Gumiból, vagy műanyagból készülnek. A Nelaton-katéter (1. kép) egyenes cső, melynek vége legömbölyített, és a hólyagba vezetett végéhez közel ovális alakú nyílás van. A Thiemann-katéternek (2. kép) a hólyagba vezetett végén kb. 1-1.5 cm hosszú ormánya van, amely tompán elvékonyodik, és 45 fokos szögben hajlik. Hólyagba vezetéskor arra kell ügyelni, hogy a katéter ormánya mindig a beteg arca felé forduljon, mivel ekkor az ormányrész a húgycső elülső, sima falán halad végig és így könnyen bevezethető. Az ormány irányát a katéter külső végén kis taraj jelzi. Gumiból készül a Pezzer-katéter is. Ez kerek, lapos, gomb alakban végződő, a gombon néhány lyukkal ellátott eszköz, amelyet hólyag- vagy prostataműtétek során volt szokás (ma már ritkán) a hólyagba helyezni.
Ugyancsak a puha katéterek közé tartozik a műanyagból készült, ballonnal ellátott Foley-katéter (3. kép). A katéter hólyagba vezető végéhez közel, kívülről folyadékkal vagy levegővel feltölthető ballon van, melynek segítségével a katéter a hólyagban rögzíthető. A ballon feltöltéséhez nincs szükség steril folyadékra, mivel az a hólyag űrterével nem közlekedik.
       
2) Félmerev (Mercier-) katéterek
Selyemszövetből készült, viaszlakkal impregnált katéterek, amelyek testhőmérsékleten puhák, 5-10 fokon megmerevednek. Ez a merev állapot van segítségünkre, hogy heges húgycsőszűkületek esetén az ellenállást leküzdhessük.
        3) Merev katéterek
Fémből, műanyagból vagy üvegből készülhetnek. A fémkatéterek ovális ablakkal ellátott csövek, melyeknek a fémszondákhoz hasonló a görbületük. Üvegből készült katétereket régebben nőknél alkalmazták, bevezetésük előtt meg kellett győződni a katéter végének épségéről, nehogy húgycsősérülést okozzunk.

Nelaton-katéter

 

Thiemann-katéter

 

Foley-katéter

[ vissza az elejére ]

3.13.4. A katéterezés technikája
A katéterezés előtt készítsünk elő minden szükséges eszközt, és lehetőleg vegyünk igénybe segítséget, különösen, ha a beteg nem képes együttműködni. Eszméletlen beteget egy személy is kőmetsző helyzetbe - katéterezéshez alkalmas pozícióba - tud hozni, ha térdeit és csípőit erősen behajlítva, talpait a gátja alatt egymással szembe támasztja. A katéterezéshez szükséges eszközök:
    -  megfelelő méretű Foley-katéter (14-22 Ch-es)
   
-  csatlakozó steril cső és zsák
    -  bucik a lemosáshoz
    -  dezinficiáló oldat
    -  10 ml-es fecskendőben steril desztillált víz
    -  steril katétercsúsztató olaj (Instillagél)
    -  steril, megfelelő méretű kesztyűk
Nő katéterezése
Kézmosás után steril gumikesztyűt húzunk. A beteg a hátán fekszik, lábait felhúzza és szétterpeszti. A beteg jobb oldalán állva bal kezünk hüvelyk- és mutatóujjával feltárjuk a szeméremrést. Az urethra bejárata a clitoris és a hüvely ventralis boltozata között, a középvonalban kicsiny résként mutatkozik. Jobb kezünkkel, dezinficienssel átitatott bucival háromszor végigtöröljük az urethra bejáratát (egy bucival csak egyszer, határozott mozdulattal törlünk, majd ledobjuk, és másikat veszünk). A katétert - a sterilitásra ügyelve - jobb kezünkbe fogjuk, csúcsát ceruzaszerűen tartjuk, míg többi részéből hurkot képezve ugyanezen kezünkben rögzítjük. A katéter végére steril olajat vagy kenőcsöt teszünk. A katéter csúcsát az urethrába illesztjük, és az eltartott hurkot kisebbítve előretoljuk, vigyázva, hogy a húgycsőbe kerülő részek semmihez ne érjenek hozzá. Amikor a vizelet a katéterben megjelenik, bal kezünk ujjaival összeszorítjuk, és további 5-10 cm-t haladunk előre, hogy a ballonos rész biztonsággal a hólyagba jusson. A katétert a vizeletgyűjtő zsák összekötő csövéhez csatlakoztatjuk. A ballonjárat külső nyílásához illesztjük az előkészített feltöltött fecskendőt, és feltöltjük a ballont. A katétert ezután óvatosan ütközésig visszahúzzuk, és ragtapasz segítségével a comb belső feléhez rögzítjük.
Férfi katéterezése
Férfiaknál a hosszabb, többször hajlított húgycső miatt nehezebb a katéter bevezetése, mint a nőknél. Ezért ajánlott, hogy a katéterezést két személy végezze. A beteg hanyatt fekszik, felhúzott és szétterpesztett lábakkal. Bal kézzel visszahúzzuk a fitymát a hímvesszőről. Az urethra szájadékát a fentiekhez hasonló módon lemossuk. A katétert az előbb leírtak szerint előkészítjük és tartjuk. A húgycső lefutását igyekszünk kiegyenesíteni úgy, hogy kb. 60 fokos szögben megemeljük a penist. A katétert óvatosan vezetjük be. Kb. 15-20 cm-nél kisebb-nagyobb akadályt érzünk; ez a prostata magassága. Ha ezen nem tudjuk a katétert átvezetni, akkor válasszunk megfelelőbb méretet. Más módszer: töltsük fel a katétert steril csúsztató folyadékkal, majd külső végéhez illesszünk ugyanilyen folyadékkal töltött steril fecskendőt, és újabb előrehaladási kísérlet közben a fecskendő tartalmát a katéterbe nyomjuk; a folyadék így utat készít az előre haladó katéternek. A katéterezés végén a fitymabőrt húzzuk vissza a glansra.
Megjegyzések
-  A katéter kiválasztásánál az egyéni adottságokat, a behelyezés célját és a katéter használat időtartamát kell figyelembe venni. Általában kisméretű katéter ajánlott, mert a nagy átmérőjű katétereknél több a komplikáció. A vastagabb (20-22 Ch) katéter azonban alkalmasabb a pars membranacea magasságában található akadály leküzdésére, s ez kevésbé képes hamis járatot fúrni. Amikor a katéter vége eléri a belső záróizmot, ellenállásba ütközhet. Néhány másodperces szünet alatt ellazulhat a záróizom, és túljutunk a problémás szakaszon. A prostata-hyperplasia és a húgyúti stricturák komolyabb ellenállást okozhatnak a katéter útjában. Sosem szabad erőltetni, hogy legyőzzük az ellenállást, mert oedemát vagy perforatiót okozhatunk. A beteg nem érezhet fájdalmat a ballon feltöltése során. Ha fájdalmat jelez, akkor a ballon a hólyag helyett a húgycsőben van, és további felvezetésre van szükség! Vérzés vagy sikertelen katéterezés esetén hólyagpunkciót kell végezni.
-  A túltelített hólyag tapintással felismerhető. A beteg alhasi fájdalmat, puffadást, csuklást panaszol. Megtévesztő, hogy sokszor - s ezért úgy tűnik, hogy sokat is - vizel, pedig ilyenkor a túltelt hólyag túlcsorgásáról van szó (ischuria paradoxa). Ez 600-800 ml-es vizeletretentiónál már rendszerint előfordul. Ha a hólyag feszesen telt vizelettel, csak lassan engedjük le. Hypotensio vagy hólyagvérzés léphet fel, amikor a hólyag összenyomódott erei hirtelen kitágulnak. A hólyag nyomáscsökkentésére először 800 ml-nél nem több vizeletet engedjünk le, zárjuk le a katétert 15 percre, majd 15 percenként engedjük fel, és mindig 100 ml-t engedjünk ki, amíg a hólyag teljesen ki nem ürül.
-  Férfiakat diagnosztikus célból ma már csak ritkán katéterezünk, steril vizeletmintát az ún. középsugárból veszünk. Nőknél is legtöbbször elegendő, ha a húgycsőnyílás környékét a leírt módon megtisztítjuk, és a nagyajkak feltárása után a középsugárból vizeletet veszünk. Ez a vizelet üledékvizsgálatra alkalmas, de mikrobiológiai vizsgálatokhoz nem mindig sikerül ily módon steril vizeletet nyerni. Ez esetben szükséges lehet a katéterezés. Eszméletlen, shockos beteg esetén azonban nagyon fontos a katéter behelyezése, hogy a vesefunkciót, folyadékháztartást figyelemmel kísérhessük.
-  A katéter cseréje hetente, vagy elzáródás, hibás működés esetén szükséges. A cserék gyakoriságát a katéter anyaga is meghatározza - szilikonkatétereket hosszabb ideig is bent lehet hagyni. A katéter eltávolítása során is ügyeljünk arra, hogy az urethra fala ne sérüljön.
-  Ha Thiemann-katétert használunk, ügyelni kell arra, hogy a katéter csőre anatómiai helyzetbe kerüljön, s ezt előrehaladás közben meg is tartsa. A cső helyzetéről a külső végén található taraj tájékoztat. A katéter akkor áll helyesen, ha taraja a beteg arca felé néz. Thiemann-katéterrel azonban csak akkor kíséreljük meg a katéterezést, ha ehhez korábban gyakorlatot szereztünk.

[ vissza az elejére ]

3.13.5. Tartós katéterezés
Idős, krónikus betegségekben szenvedő populáció arányának növekedésével egyre többször válik szükségessé ez a megoldás. A tartós katéterezés indikációi az alábbi állapotok:
-  vizeletretentio, amely nem orvosolható sebészi vagy gyógyszeres kezeléssel
-  bőrsérülések, decubitusok vannak, amiket meg kell óvni a felülfertőződéstől
-  végstádiumú vagy legyengült betegnél az ágynemű- és ruhacserék kényelmetlenek vagy zavaróak
Mérlegelnünk kell azonban a tartós katéterezéssel járó szövődményeket és kényelmetlenségeket (fertőzések, húgycsőfistulák, vizeletszivárgás, stb.). Ezért a katéterezést kerülni kell, amíg csak nem lesz abszolút szükséges.

[ vissza az elejére ]

3.13.6. Szövődmények és működési hibák
A katéterezés szövődményei:
    -  húgyúti fertőzések
    -  az urethra sérülései
    -  nagymérvű vizeletcsapoláskor shock
Ha a katéterezést nem a sterilitás szabályai szerint végezzük, a beteget húgyúti infekciónak tesszük ki. A fertőzés első jele lehet a katéterezés után akár néhány óra múlva fellépő hidegrázás és láz ("katéterláz"). Az idős, tartósan katéterezett betegek lázas eseményeinek kétharmada húgyúti fertőzéshez kapcsolódik. Ezért szorosan ellenőrizni kell a katéteres betegek hőmérsékletét. Az elmeállapot változásai, a bőséges verejtékezés, a hasi fájdalom, a tachycardia, a hypotensio, az émelygés és hányás, valamint a nyugtalanság vagy izgatott viselkedés olyan tünetek, amelyek húgyúti fertőzés vagy bacteriaemia jelei lehetnek. Ilyen fertőzés esetén fontos, hogy megfelelő mikrobiológiai vizsgálat után célzott antibiotikum terápiát kezdjünk, mert sok baktériumtörzs rezisztens a szokványos antimikrobás kezelésre.
Ha katéterezés közben az urethra, illetve prostata sérülésének gyanúja merül fel, azonnal urológiai konzíliumot kell kérni. A nagymértékű vizeletcsapolás szövődményének elkerülési módját már említettük.
A katéter hibás működése:

   
-  encrustatio és elzáródás
    -  vizeletszivárgás a katéter körül
    -  kellemetlen szag
Az encrustatio törmeléklerakódást jelent a katéter vége körül, amely elzárja az elvezető nyílásokat. Az encrustatio okozta elzáródás megelőzésének egyik módja, ha a katétert gyakrabban cseréljük. Emellett hatásos lehet a vizelet savas kémhatásának fenntartása is. Ezt diétás intézkedésekkel érhetjük el: célszerű az étrendbe húst, teljes gabonákat, tojást, szilvát, mazsolát iktatni, ha a páciens egyéb betegségei ezt nem kontraindikálják. A megfelelő folyadékfogyasztás (napi 2000-3000 ml) biztosítja a vizelet állandó áramlását a katéterben és csökkenti az elzáródás lehetőségét.
Vizeletszivárgás általában a katéter elzáródása és hólyagspasmus kapcsán fordul elő. A hólyag irritabilitása és spasmusa több okból eredhet. A leggyakoribbak: húgyúti fertőzés, székrekedés, hólyagkövek, túlméretezett katéterballon. Szivárgás esetén a fenntartó okot kell kezelni; ha ez nem sikeres, akkor spasmusoldó szert alkalmazhatunk.

A vizeletszag megelőzésében a testi higiéne és a megfelelő ápolás játszik fontos szerepet. A gáttájat naponta le kell mosni, az elvezetőcsövet és zsákot pedig cserélni kell a katéter cseréjével együtt.

[ vissza az elejére ]

3.13.7. Egyéb katéterezési lehetőségek:
    -  suprapubicus katéterezés
    -  külső katéterek
A suprapubicus katétert a hasfalon keresztül, percutan vezetjük be a hólyagba. Általában nőgyógyászati vagy urológiai műtét után alkalmazzuk. Itt is a fertőzés az elsődleges gond. Ezeket a katétereket ugyanúgy kell gondozni, mint a tartós húgycsőkatétereket.
    A külső katétereket a hólyag működési zavarával kapcsolatos problémák ellátására használhatjuk. Csak olyan betegeknél alkalmazhatjuk, akik nem reagáltak az incontinentia megoldását szolgáló egyéb kezelésre. A férfiak külső katétere egy szeméremcsonthoz rögzíthető penistölcsérből vagy elasztikus pánttal rögzített kondomból áll. Szövődményei az oedema, bőrirritáció, a penis elszorítása, húgycső diverticulumok. Kaphatók női külső katéterek is, de biztonságuk és hatékonyságuk nem bizonyított.

..........